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胎位异常性难产护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，28岁，已婚，初产妇，孕38+2周，因“孕晚期规律宫缩伴胎位异常”于2025年8月18日09:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经时间为2024年11月10日，预产期为2025年8月17日。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。否认家族中有遗传病史及类似难产病史。

（三）现病史

患者于孕早期（孕6周）在当地社区医院确诊妊娠，定期进行产前检查，孕早期及孕中期各项检查结果均正常。孕36周常规产检时，超声检查提示胎位为臀位，当时医生建议其进行胸膝卧位纠正胎位，患者遵医嘱每日坚持2次，每次15分钟，但复查时胎位仍未纠正。孕38周时，患者自觉下腹部阵发性坠胀感，开始出现不规律宫缩，间隔时间约15-20分钟，持续时间约10-15秒，无阴道流血、流液。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“孕38+2周，G1P0，臀位，先兆临产”收入我科。

入院后，立即对患者进行产科检查及相关辅助检查。产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎心音142次/分，律齐，无杂音。宫缩间隔10-12分钟，持续20-25秒，强度弱。肛查：宫颈管未消失，宫口未开，先露部为臀，S-3，胎膜未破。辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；胎心监护（NST）：反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速；超声检查：胎儿双顶径9.2cm，股骨长7.3cm，腹围33.5cm，估算胎儿体重约3200g，羊水最大深度4.8cm，羊水指数12.5cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级，胎位为单臀先露，胎儿颈部未见脐带绕颈征象，胎儿脊柱排列整齐，四肢活动正常，胎心搏动规律。

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：孕38+2周，G1P0，单臀先露，先兆临产，胎位异常性难产（待查）。

二、护理评估

（一）生理评估

产科情况评估

宫缩情况：入院当天（8月18日）09:00-12:00，患者宫缩间隔逐渐缩短至8-10分钟，持续时间延长至25-30秒，强度较前略有增强，但仍较弱。12:00-15:00，宫缩间隔进一步缩短至6-8分钟，持续时间30-35秒，强度中等。15:00-18:00，宫缩间隔5-6分钟，持续时间35-40秒，强度中等偏强。期间密切观察宫缩的规律性、对称性及极性，未发现宫缩乏力或宫缩过强的情况。

胎心情况：入院后每1小时用胎心听诊器听胎心1次，每次听诊1分钟，胎心音均在140-145次/分之间，律齐，无杂音。14:00时行胎心监护30分钟，结果显示基线142次/分，变异幅度5-10次/分，变异频率6-8次/分，监护期间出现2次加速，幅度均超过15次/分，持续时间超过15秒，无减速，胎心监护结果为反应型，提示胎儿在宫内储备能力良好。

产程进展情况：8月18日10:00肛查：宫颈管消退30%，宫口未开，先露部臀，S-3；13:00肛查：宫颈管消退50%，宫口未开，先露部臀，S-3；16:00肛查：宫颈管消退70%，宫口未开，先露部臀，S-2；19:00肛查：宫颈管完全消退，宫口开大1cm，先露部臀，S-1。产程进展相对缓慢，考虑与胎位异常（臀位）有关，臀位时先露部不能有效压迫宫颈，导致宫颈扩张缓慢。

阴道流血流液情况：入院后密切观察患者阴道有无流血、流液。截至8月18日20:00，患者无阴道流血，阴道分泌物为少量白色黏液，无异味，未出现胎膜破裂的情况。

生命体征评估

体温：入院当天09:00测量体温36.8℃，12:0036.9℃，15:0037.0℃，18:0036.9℃，21:0036.7℃，体温均在正常范围内，无发热情况。

脉搏：09:00脉搏82次/分，12:0080次/分，15:0085次/分，18:0083次/分，21:0079次/分，脉搏节律整齐，强弱适中，在正常成人脉搏范围（60