术后急性痛的治疗.pptVIP

吗啡代谢产物吗啡-3-葡萄糖醛酸（90%），不与阿片受体结合，几乎没有镇痛作用。吗啡-6-葡萄糖醛酸占10%，作用时间与吗啡相似，但与μ-受体作用更强，是口服吗啡后发挥镇痛作用的主要成分。芬太尼脂溶性很高，起效快，持续时间短。静注后很快分布到脑、心脏和其它血流丰富组织。在肝内生物转化成无活性的去甲芬太尼仅6-8%原样经尿排出。芬太尼首过效应明显，因此口服效果差。可经鼻、口粘膜给药，不经门脉循环，可产生较高的血药浓度。阿芬太尼特点脂溶性比芬太尼稍低。但由于Pka（6.5）低，几乎90%药物为非离子型，因此，尽管脂溶性比芬太尼低，但阿芬太尼的扩散能力似比芬太尼强，起效快，作用消退亦快。主要经肝代谢，代谢产物为几乎活无性的去甲阿芬太尼等，只有1%原型经尿排出。哌替啶

脂溶性大，镇痛起效快，持续时间短。通过肝生物转化，去甲化形成去甲哌替啶，哌替啶酸和去甲哌替啶酸，小于7%经尿原型排出。去甲哌替啶具有50%的哌替啶镇痛效应，致痉作用是哌替啶的二倍，有蓄积作用，肾功能不全或长期应用大剂量哌替啶可出现癫痫样发作。小结4每一个阿片药有其特殊性，针对每一个病人的特点选择最适合药物，以期效果最佳副作用最小给药途径普通途径给阿片类药静脉内病人自控镇痛（PCA）椎管内镇痛局部麻醉技术其它途经普通途径给阿片类药口服、直肠、经皮、舌下或肌肉注射和静脉注射给药。肌肉注射仍是发展中国家常用的术后镇痛选择。普通途径-肌肉注射缺点肌注一次标准剂量，血中浓度相差5倍，到达峰浓度的时间7倍，产生镇痛水平的血清浓度相差4倍肌肉注射缺点部分病人出现呼吸停止、呼吸形式异常、氧饱和度下降---个体镇痛最佳化。注射部位疼痛及起效慢使小儿难以接受。普通途径-静脉注射严重呼吸抑制-具备抢救设备和人员持续静脉输注易达到病人个体的需要输注速度的调控及输注装置的准确性是成功镇痛的关键。普通途径-口服剂量适当可产生有效的镇痛病人能自己选择给药剂量和时间，利于改善镇痛。全身性给阿片类药应注意根据手术大小、病人年龄、一般情况等进行剂量调整并有规律定时给药辅助用镇静药及非甾体类药以减少阿片用量，降低副作用小结5不同给药方式对药物的起效时间，持续时间，对呼吸循环的影响有很大差异，对每一个体根据病情轻重缓急选用不同的方式达到最佳效果静脉内PCA-优点基本解决了个体差异降低了术后疼痛并发症的发生率镇痛质量优于肌肉注射，用量也可减少，避免了肌肉注射的起效慢及注射疼痛有利于病人配合治疗，患者满意率高。PCA装置包括微处理器控制的泵定时装置贮药袋、连接管及单向活瓣。最适合PCA的药物应具备起效快、作用强、持续时间中等安全范围大PCA的药物选择由于吗啡恶心呕吐、瘙痒及延迟性呼吸抑制等发生率高，逐渐被芬太尼取代。但芬太尼作用时间短、分布容积大，并不是一个理想的药物苏芬太尼脂溶性比芬太尼大二倍、作用效力是芬太尼的2-7倍、作用时间中等，是一个很有前景的药物。PCA应用模式单纯PCA负荷剂量+PCA负荷剂量+背景剂量+PCA。PCA负荷剂量给予一定的冲击剂量，迅速达到镇痛所需的最低有效浓度。剂量应根据麻醉方法、疼痛程度、尤其是病人的年龄进行选择。一般吗啡负荷剂量为1-2mg，芬太尼为0.025-0.1mg，分二次或以上给药，每次间隔6-10分钟。PCA单次剂量以体重、一般情况、尤其年龄作为参考指标如果病人有足够次数给药后仍镇痛不全，应将剂量增加25-50%如伴过度镇静、恶心、呕吐，则将剂量减少25-50%。吗啡常用单次剂量为0.5-2.5mg，哌替啶5-25mg，芬太尼为10-20μg。PCA锁定时间设置指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令没有反应应根据药物的起效时间、效应部位维持时间和PCA剂量大小而定。如吗啡静注后3分钟起效，5-15分钟达最大镇痛作用，因此吗啡的锁定时间也应在这个范围内，通常设定为5-15分钟。PCA背景剂量在病人自控的基础上的持续输注优点包括：①血药浓度更稳定②改善镇痛③在有一定血药浓度的基础上，病人容易最终调控镇痛剂量以达到最佳镇痛。PCA背景剂量缺点难以确定个体化的最佳输注速率，有过量或不足的可能性睡眠病人提供给药，也增加了危险性更多的参数调整，带来更多的人为调节错误。PCA背景剂量应用注意：适应症：睡眠期间疼痛、小儿、阿片耐受者等病人自控给药量应占总用量的30-50%调整白天与晚间背景剂量或只晚间应用。小结6病人自控镇痛有很多优点，是目前国内外比较认可和常用的急性疼痛治疗方法蛛网膜下腔阿片类1