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2025年健康保险合同协议

甲方（保险人）：[保险公司的法定全称]

乙方（投保人）：[投保人的姓名或名称]

丙方（被保险人）：[被保险人的姓名]

丁方（受益人）：[受益人的姓名及与被保险人的关系，或注明“法定”]

鉴于：

1.甲方具有依法经营健康保险业务的资格；

2.乙方具有完全民事行为能力，并希望为其/其指定的被保险人丙方购买健康保险；

3.丙方健康状况符合本合同约定的投保条件；

4.乙方已知悉并同意遵守本合同所有条款，特别是关于保险责任、责任免除、如实告知、等待期、免赔额、赔付比例、理赔流程、续保条件等条款的规定。

根据《中华人民共和国保险法》及其他有关法律、行政法规的规定，甲乙丙丁四方在平等、自愿、公平和诚实信用的原则基础上，经友好协商，就健康保险事宜达成如下协议：

第一条保险标的

本合同的保险标的是指被保险人丙方在保险期间内因疾病或意外伤害导致身故、伤残，或发生符合本合同约定的住院、特殊门诊医疗费用支出，或罹患本合同约定的重大疾病。

第二条保险责任

在本合同保险期间内，如果被保险人丙方发生本合同约定的保险事故，甲方按照本合同约定承担以下保险责任：

（一）如果被保险人丙方在本合同保险期间内首次罹患本合同约定的重大疾病，甲方将按本合同约定的保险金额一次性给付重大疾病保险金；

（二）如果被保险人丙方在本合同保险期间内因疾病或意外伤害需要住院治疗，甲方将按本合同约定的住院津贴标准，在被保险人实际住院天数内，每天给付相应的住院津贴，累计给付金额不超过本合同约定的住院津贴累计给付限额；

（三）如果被保险人丙方在本合同保险期间内因疾病需要住院治疗，甲方将按本合同约定的住院医疗费用补偿比例，对被保险人发生的、符合本合同约定的住院医疗费用在扣除免赔额后的部分进行补偿，每次住院补偿金额不超过本合同约定的单次住院医疗费用补偿限额，年度累计补偿金额不超过本合同约定的年度住院医疗费用补偿限额；或者，甲方将对被保险人发生的、符合本合同约定的住院医疗费用在扣除免赔额和按照约定比例计算出的自付费用后的余额进行补偿，每次住院补偿金额不超过本合同约定的单次住院医疗费用补偿限额，年度累计补偿金额不超过本合同约定的年度住院医疗费用补偿限额。具体补偿方式以本合同条款为准；

（四）如果被保险人丙方在本合同保险期间内因疾病需要接受特殊门诊治疗，甲方将按本合同约定的特殊门诊医疗费用补偿比例，对被保险人发生的、符合本合同约定的特殊门诊医疗费用在扣除免赔额后的部分进行补偿，每次特殊门诊治疗补偿金额不超过本合同约定的单次特殊门诊医疗费用补偿限额，年度累计补偿金额不超过本合同约定的年度特殊门诊医疗费用补偿限额；

（五）如果被保险人丙方在本合同保险期间内不幸身故，甲方将按本合同约定的保险金额一次性给付身故保险金；

（六）如果被保险人丙方在本合同保险期间内因疾病或意外伤害导致伤残，甲方将根据伤残等级，按照本合同约定的伤残保险金额标准一次性给付伤残保险金。

第三条责任免除

除本合同另有约定外，甲方对因以下原因造成的被保险人的损失不承担保险责任：

（一）投保人对被保险人的健康状况未履行如实告知义务，且该未如实告知的事项对保险事故的发生有严重影响；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法执行或自杀（合同生效之日起二年内自杀除外）；

（三）被保险人因酒驾、吸食或注射毒品、赛车、潜泳、攀岩、探险等高风险运动或违反法律、行政法规的规定而遭受的损失；

（四）被保险人整容、美容、医疗美容、牙科治疗（除意外导致的牙科治疗外）、分娩、流产、堕胎、绝育、性传播疾病、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷；

（五）被保险人既往症（指在提出保险申请时，已经存在，且符合医学诊断标准的疾病）所引起的症状、并发症、后遗症、治疗或康复；

（六）战争、军事行动、恐怖活动、暴乱、核辐射、核污染、生态破坏、环境污染、自然灾害；

（七）本合同约定的等待期内发生的保险事故；

（八）其他不属于健康保险责任范围的情形。

第四条保险期间

本合同保险期间为[起始年月日]至[终止年月日]。

第五条保险金额

（一）重大疾病保险金：人民币[具体金额]元；

（二）住院津贴：每日人民币[具体金额]元，每次住院累计给付不超过[具体天数]天，年度累计给付不超过[具体金额]元；

（三）住院医疗费用补偿：按[具体百分比，如80%]的比例补偿，每次住院补偿不超过人民币[具体金额]元，年度累计补偿不超过人民币[具体金额]元；或补偿住院医疗费用在扣除人民币[具体金额]元免赔额和按照[具体百分比，如20%]比例计算出的自付费用后的余额，每次住院补偿不超过人民币[具体金额]元，年度累计补偿不超过人民币[具体金额]元；

（四）特殊门诊医疗费用补偿：按[具体百分比，如70%]的比例补偿，每次特殊门