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胸痛患者离院知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：20XX年XX月XX日XX时XX分

一、患者当前病情及诊疗情况

主诉：发作性胸骨后压榨样疼痛XX小时（或反复发作XX天，加重XX小时）。

现病史：患者于XX月XX日XX时无明显诱因（或因劳累/情绪激动/饱食等）出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部（或下颌、左上臂）放射，程度评分为NRS6-8分（10分制），持续约XX分钟（或持续不缓解），休息（或含服硝酸甘油XX片）后部分缓解（或无缓解）。伴胸闷、心悸（或冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难、头晕），无黑矇、晕厥，无咳嗽、咯血，无腹痛、腹泻。既往有“高血压病史XX年，最高血压XX/XXmmHg，规律服用XX（具体药物）控制，血压波动于XX-XX/XX-XXmmHg”；“2型糖尿病病史XX年，空腹血糖控制XX-XXmmol/L”；“吸烟史XX年，XX支/日，未戒”；“冠心病史XX年，曾行冠脉CT（或造影）提示XX支血管狭窄XX%”（或“否认冠心病史”）。

辅助检查：

-心电图（入院时/动态监测）：XX导联ST段压低0.1-0.2mV（或T波倒置、ST段弓背向上抬高0.1-0.3mV），与前次心电图（若有）对比提示动态演变；

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）XXng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）XXU/L（参考值0-25U/L），较入院时升高XX%；

-D-二聚体：XXμg/L（参考值＜500μg/L），提示血栓风险；

-胸部CT（平扫/增强）：主动脉管径未见明显增宽（或升主动脉可见内膜片影，考虑主动脉夹层可能）；双肺未见明显实变影（或右下肺动脉分支充盈缺损，考虑肺栓塞可能）；

-心脏超声：左室射血分数（LVEF）XX%（参考值50-70%），室壁运动节段性减弱（或未见明显异常）；

-生命体征：体温XX℃，脉搏XX次/分（律齐/不齐），呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg（左/右上肢）。

初步诊断：

1.胸痛待查：

-不稳定型心绞痛？

-急性非ST段抬高型心肌梗死？

-主动脉夹层（DeBakeyI/II/III型？）？

-肺血栓栓塞症（低/中/高危组？）？

2.高血压病XX级（极高危组）；

3.2型糖尿病；

4.吸烟相关动脉粥样硬化。

当前诊疗措施：已予持续心电监护、吸氧（XXL/min），静脉输注硝酸甘油扩张冠脉（或肝素抗凝、吗啡镇痛），口服阿司匹林XXmg、氯吡格雷XXmg负荷剂量抗血小板，阿托伐他汀XXmg调脂稳定斑块（或根据具体病情调整）。拟进一步完善冠脉造影（或主动脉CTA、肺动脉CTA）明确病因，必要时行PCI（经皮冠状动脉介入治疗）、外科手术或溶栓治疗。

二、患者/家属离院申请

患者/家属（与患者关系：XXX）于20XX年XX月XX日XX时XX分向主管医师提出自动要求出院（非经医护人员建议），理由为：XXXXXXXX（如“个人事务需处理”“经济原因”“自觉症状缓解”等）。经医护人员反复解释当前病情风险及继续住院的必要性后，患者/家属仍坚持离院，并表示愿意承担离院后一切风险及后果。

三、离院风险详细告知

基于患者当前病情特点及诊疗指南，现向患者/家属明确告知以下风险（包括但不限于）：

（一）原发病进展风险

1.缺血性心脏病相关：若胸痛原因为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，离院后可能因心肌缺血持续加重，进展为急性ST段抬高型心肌梗死，导致：

-心肌细胞大量坏死，心功能急剧下降（如急性左心衰竭，表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）；

-恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动），可致晕厥、心脏骤停；

-心源性休克（血压持续＜90/60mmHg，伴意识障碍、少尿），死亡率＞50%；

-机械并发症（如乳头肌断裂、室间隔穿孔、心脏游离壁破裂），多需紧急手术，否则短时间内危及生命。

2.主动脉夹层相关：若胸痛原因为主动脉夹层（尤其DeBakeyI型或II型），离院后血压控制不佳（如情绪波动、用力排便）可能导致：

-夹层范围迅速扩展，累及冠脉开口（致心肌梗死）、头臂干（致脑缺血）、肾动脉（致急性肾损伤）；

-主动脉外膜破裂，引发急性心包填塞（表现为颈静脉怒张、血压下降、心音低钝）或失血性休克，死亡率高达每小时1-2%；

-慢性夹层可发展为主动脉瘤，存在远期破裂风险。

3.肺血栓栓塞症相关：若胸痛原因为肺栓塞（尤其高危组，血压＜90mmHg或伴右心功能不全），离院