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胸外科病历书写规范

一般项目

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。应确保各项信息准确无误，这是病历的基础信息，对于后续的诊断、治疗及随访等工作至关重要。例如，不同职业可能接触的致病因素不同，年龄和性别也会影响某些疾病的发病率和表现。

主诉

患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写主诉应简明扼要，突出重点，一般不超过20字。如“胸痛伴咳嗽2周”“发现肺部肿物1个月”等。主诉要能准确反映患者的主要问题，为进一步询问病史和检查提供方向。

现病史

1.起病情况与患病时间：详细记录起病的缓急，患病的确切时间。例如，是突然起病还是隐匿起病，对于判断疾病的性质有重要意义。如急性气胸多为突然起病，而肺结核可能隐匿起病。

2.主要症状的特点：描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、诱发和缓解因素等。以胸痛为例，要说明胸痛的具体部位（如左侧胸部、右侧胸部、胸骨后等），性质（如刺痛、钝痛、压榨性痛等），程度（可采用视觉模拟评分法等进行评估），发作频率（是持续性还是间歇性，间歇时间等），诱发因素（如劳累、情绪激动、呼吸等）和缓解因素（如休息、服药等）。

3.病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是有波动。例如，肺癌患者的咳嗽、咯血等症状可能随时间逐渐加重；而肺炎患者经过治疗后症状可能逐渐缓解。

4.伴随症状：详细询问并记录伴随主要症状出现的其他症状。如胸痛伴发热可能提示胸膜炎、肺炎等；胸痛伴呼吸困难可能与气胸、肺栓塞等有关。伴随症状对于疾病的鉴别诊断具有重要价值。

5.诊疗经过：记录患者发病后在其他医院的诊断、检查和治疗情况。包括做过哪些检查（如胸部X线、CT、心电图等），检查结果如何；用过哪些药物治疗（药物名称、剂量、用法、疗效等），是否进行过其他治疗（如手术、放疗、化疗等）。了解诊疗经过可以避免重复检查和治疗，为当前的诊断和治疗提供参考。

6.病程中的一般情况：记录患者患病后的精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化等情况。这些一般情况的改变可以反映患者的整体健康状况，对于评估病情和制定治疗方案也有一定的参考价值。

既往史

记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与胸外科相关的疾病，如肺结核、肺炎、气胸等。还应询问有无手术、外伤史，输血史，过敏史等。例如，有肺结核病史的患者，可能存在肺部的陈旧性病变，在进行胸外科手术时需要特别注意。

个人史

1.社会经历：包括出生地、居住地和职业，了解患者是否有长期接触有害物质的历史，如石棉、粉尘等，这些物质可能与肺癌、胸膜间皮瘤等疾病的发生有关。

2.生活习惯：询问患者的吸烟史、饮酒史。吸烟是肺癌的重要危险因素，应详细记录吸烟的时间、数量（如每天吸烟的支数）等。饮酒过量可能影响肝脏功能，对手术耐受性产生影响。

3.冶游史：对于某些可能通过性传播的疾病，如艾滋病、梅毒等，可能会影响患者的免疫功能，进而影响胸外科疾病的治疗和预后，应进行询问。

家族史

询问患者家族中是否有类似疾病的发生，如肺癌、乳腺癌等。某些胸外科疾病可能具有遗传倾向，了解家族史有助于评估患者的患病风险。

体格检查

1.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。异常的生命体征可能提示患者存在感染、休克等情况。如发热可能与肺部感染有关，呼吸急促可能与气胸、呼吸衰竭等有关。

2.一般情况：观察患者的发育、营养状况、神志、面容等。例如，恶病质面容可能提示患者患有恶性肿瘤。

3.胸部检查

-视诊：观察胸廓外形是否对称，有无畸形（如鸡胸、漏斗胸等），呼吸运动是否正常，有无肋间隙增宽或变窄等。

-触诊：检查胸廓的压痛、语颤等情况。例如，胸膜炎患者可能有胸廓压痛，气胸患者患侧语颤减弱。

-叩诊：确定肺部的叩诊音，判断有无实变、气胸等情况。如气胸患者患侧叩诊呈鼓音，肺炎实变时叩诊呈浊音。

-听诊：听诊呼吸音的强弱、有无啰音等。例如，肺炎患者可闻及湿啰音，气胸患者患侧呼吸音减弱或消失。

4.其他部位检查：全面检查身体其他部位，以排除可能存在的合并症。如检查颈部淋巴结，了解是否有转移；检查心脏，了解心脏功能等。

实验室及辅助检查

1.实验室检查

-血常规：了解白细胞、红细胞、血小板等计数，判断是否存在感染、贫血等情况。如肺部感染时白细胞计数可能升高。

-凝血功能：评估患者的凝血状态，对于需要进行手术的患者尤为重要，以防止手术中出血不止。

-肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能，评估患者对手术和药物治疗的耐受性。

-肿瘤标志物：如癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等，对于肺癌等肿瘤的诊断、病情监测和预后评估有一定的参考价值。

2.辅助检查