医学呼吸衰竭撤机指征案例教学课件.pptxVIP

医学呼吸衰竭撤机指征案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为在ICU工作了12年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的那句话：“撤机不是拔管那么简单，它是一场需要精准评估、耐心观察和多学科协作的‘战役’。”呼吸衰竭患者的机械通气撤机，是ICU护理工作中最具挑战性的环节之一——撤机过早，可能导致呼吸衰竭复发；撤机过晚，则会增加呼吸机相关性肺炎、肌肉萎缩等并发症风险。据统计，约20%的患者会经历撤机失败，其中30%的患者最终发展为“撤机困难”，这不仅延长住院时间，更可能危及生命。

这些数字背后，是一个个等待回归正常呼吸的患者。我曾见过患者握着我的手说：“护士，我真的不想再戴这个管子了。”也见过撤机失败后，患者眼里重新泛起的绝望。因此，掌握科学的撤机指征、制定个性化的护理方案，既是我们的专业责任，更是对生命的敬畏。今天，我将以去年经手的一例慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的撤机过程为例，和大家分享撤机指征评估与护理的全流程。

02病例介绍

病例介绍患者张某某，男，68岁，有COPD病史10年，长期规律使用沙美特罗替卡松吸入剂，近3年因急性加重住院4次。2023年8月15日，因“咳嗽、咳痰加重伴气促5天，意识模糊1小时”急诊入院。入院时查体：T38.2℃，P118次/分，R32次/分（浅快），BP145/85mmHg，SpO?72%（面罩吸氧10L/min）；意识模糊，球结膜水肿，双肺可闻及大量湿啰音及散在哮鸣音；动脉血气分析（ABG）：pH7.28，PaCO?89mmHg，PaO?58mmHg，HCO??30mmol/L。诊断为“COPD急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病”，立即予经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式：SIMV+PSV，FiO?50%，PS12cmH?O，PEEP5cmH?O），同时予抗感染（头孢哌酮舒巴坦）、平喘（多索茶碱）、祛痰（氨溴索）、纠正酸碱失衡等治疗。

病例介绍机械通气第7天，患者意识转清，能遵指令握手、点头；痰量减少（每日约30ml，白色黏痰），自主咳嗽有力；复查ABG（FiO?40%）：pH7.36，PaCO?52mmHg，PaO?88mmHg，HCO??31mmol/L；胸部CT提示双肺炎症较前吸收。此时，医疗团队开始评估撤机可行性，护理团队同步介入制定撤机计划。

03护理评估

护理评估接手张大爷的撤机护理时，我首先做了系统评估——撤机不是“到点就拔管”，而是需要从呼吸功能、循环状态、意识与配合度、营养储备等多维度综合判断。

呼吸功能评估这是撤机的核心。张大爷自主呼吸频率（f）18次/分（呼吸机辅助下），潮气量（VT）450ml（体重65kg，VT/kg≈7ml/kg），浅快呼吸指数（f/VT）=18/0.45≈40（正常105）；自主呼吸试验（SBT）时（使用T管吸氧，FiO?40%），观察30分钟，f维持在22-25次/分，SpO?始终92%，无辅助呼吸肌参与；ABG（SBT后）：pH7.35，PaCO?55mmHg（较前轻度升高，但未超过基础值60mmHg），PaO?85mmHg，符合“PaO?/FiO?≥150-200”的撤机条件。

循环状态评估撤机后，呼吸做功增加会加重心脏负担，因此需确保循环稳定。张大爷心率（HR）85-95次/分（未用β受体阻滞剂），血压（BP）120-135/70-80mmHg（基础血压130/80mmHg），中心静脉压（CVP）8cmH?O，乳酸1.2mmol/L（正常2mmol/L），无心律失常，提示循环系统能耐受自主呼吸。

意识与配合度张大爷意识清楚，能准确回答问题（如“今天星期几？”“您叫什么名字？”），对撤机有明确意愿（主动说“我想试试自己呼吸”），能配合指令完成深呼吸、咳嗽动作——这是撤机后能否有效排痰、避免气道阻塞的关键。

营养与肌肉力量长期机械通气会导致呼吸肌萎缩，营养状况直接影响撤机成功率。张大爷入院时血清白蛋白32g/L（偏低），经鼻饲高蛋白肠内营养（瑞代，1.5kcal/ml，1500ml/日）联合静脉补充复方氨基酸，7天后白蛋白升至35g/L；握力测试（用握力器）达25kg（同龄男性正常20kg），双侧膈肌超声显示收缩厚度变化率28%（20%提示膈肌功能良好）。

原发病控制COPD急性加重诱因（感染）已控制：体温正常3天，白细胞8.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%，痰培养未见致病菌；肺部啰音明显减少，咳嗽反射有力——这是撤机后维持气道通畅的基础。

04护理诊断

护理诊断010203依据：虽SBT通过，但患者仍存在“呼吸机依赖”心理，自主呼吸时偶见呼吸频率