医疗服务合同（含服务内容及费用结算）.docxVIP

医疗服务合同（含服务内容及费用结算）

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/负责人：__________，统一社会信用代码：____________________，地址：_________________________，联系电话：_________________________）

乙方（患者/患者委托人）：_________________________（身份证号/护照号：_________________________，住所地：_________________________，联系电话：_________________________）

鉴于甲方具有合法的医疗服务资质，同意为乙方提供医疗服务；乙方自愿接受甲方的医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意根据乙方需求或病情需要，为乙方提供以下一项或多项医疗服务：

（1）诊断服务：包括但不限于病史采集、体格检查、实验室检验（如血液、尿液、生化等）、影像学检查（如X射线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声检查等）、心电图、脑电图等；

（2）治疗服务：包括但不限于药物治疗（口服、注射、输液等）、物理治疗、康复治疗、介入治疗、手术治疗（具体术式以实际实施为准）、中医治疗等；

（3）护理服务：包括但不限于住院期间的生活护理、病情观察、基础护理、专科护理、健康宣教等；

（4）其他服务：如医疗咨询、病案复印、转诊协调等。

1.2具体的医疗服务项目、执行标准、使用药品或耗材品牌等，以双方另行确认的清单或实际提供的医疗服务为准。如需变更服务内容，甲乙双方应另行协商并达成一致。

第二条服务费用与结算

2.1费用标准

（1）本合同项下的医疗服务费用，将按照国家相关政府指导价格政策、甲方公示的市场调节价格或双方协商一致的价格执行。

（2）涉及药品、医用耗材的费用，具体清单及价格以甲方提供的收费清单为准。

（3）费用标准可能依据医疗服务等级、使用设备、药品规格等因素有所不同。

2.2费用明细

（1）甲方应在提供医疗服务前或服务过程中，向乙方提供详细的费用清单，列明各项服务的名称、数量、单价及金额明细。

（2）乙方有权对费用清单进行核对，如有疑问，应及时向甲方提出，甲方应予以解释说明。

2.3费用支付

（1）费用支付方式：乙方应通过现金、银行转账、信用卡或使用医保卡、商业保险卡等方式支付按照本合同约定应承担的医疗费用。

（2）支付时间：医疗费用支付时间如下：

a.门诊服务：可在服务完成后一次性支付；

b.住院服务：可按日结算或于出院时一次性结算；

c.重大手术或特殊治疗：可在术前预付一定比例费用，余款根据治疗进度或出院时结算。

（3）甲方应向乙方提供合法有效的收款凭证。

2.4医保与商业保险

（1）如乙方符合医保报销条件，应主动向甲方出示医保凭证。甲方将按规定办理医保结算手续。乙方应按医保政策规定承担自付费用。

（2）如乙方持有商业医疗保险，乙方应在就医时告知甲方，并配合甲方提供相关商业保险凭证。甲方将根据乙方要求及商业保险合同约定，配合乙方进行理赔事宜。乙方可能需要先行自付医疗费用，后续根据商业保险理赔结果进行相应退还或结算。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务

（1）有权按照合同约定及诊疗规范为乙方提供医疗服务。

（2）有义务确保医疗服务的质量与安全，遵循医疗伦理和职业道德。

（3）有义务向乙方进行充分的病情告知、治疗方案告知、风险告知及费用告知，并取得乙方的有效知情同意（必要时以书面形式）。

（4）有义务保护乙方的隐私和个人信息安全，不得泄露。

（5）有义务配合医保部门及商业保险公司进行费用结算和理赔。

（6）有义务按照规定提供医疗服务价格信息。

3.2乙方的权利与义务

（1）有权获得合同约定的医疗服务，有权了解自己的病情、拟采取的治疗方案、可能的风险及相应的费用。

（2）有权要求甲方提供费用清单并解释费用构成。

（3）有义务如实地向甲方陈述自己的健康状况、病史、过敏史及其他重要信息，不得隐瞒。

（4）有义务积极配合甲方进行诊断和治疗。

（5）有义务按照合同约定按时足额支付医疗费用及其他应承担的费用。

（6）有义务遵守甲方的医院管理规定。

（7）如选择商业保险，有义务妥善保管保险凭证并配合相关理赔流程。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已