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医学环境案例短期教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理带教12年的重症监护室（ICU）护士长，我始终记得第一次带教时导师说的那句话：“医学案例教学不是照本宣科，是让学生在真实场景里‘触摸’疾病，在动态观察中‘理解’护理，在人文关怀里‘感受’温度。”这些年，我带过近200名护理实习生和规培护士，最常遇到的困惑是：“课本上的护理诊断背得滚瓜烂熟，可面对真实患者时，为什么总抓不住重点？”

医学环境中的短期案例教学，正是破解这一难题的钥匙。它以具体病例为载体，将“评估-诊断-干预-评价”的护理程序具象化，让抽象的护理理论“活”起来。今天，我将以去年科里收治的一例“急性左心衰竭”患者的全程护理为例，和大家分享如何通过案例教学培养临床思维，提升护理实践能力。这个案例涵盖了心血管系统急危重症的核心护理要点，也融入了人文关怀的细节，非常适合作为短期教学的典型素材。

02病例介绍

病例介绍2023年5月12日（护士节当天），急诊科通过绿色通道转入一位68岁男性患者，主诉“突发胸闷、气促4小时，加重伴端坐呼吸1小时”。我至今记得他被推入室时的状态：面色灰白、口唇发绀，呼吸频率32次/分，明显三凹征，双肺可闻及大量湿啰音，右手还紧紧攥着半片未吃完的硝酸甘油——这是典型的急性左心衰竭发作表现。

追问病史：患者有15年高血压病史（最高180/100mmHg），未规律服药；5年前确诊冠心病，2年前因“不稳定型心绞痛”行冠脉支架植入术（前降支）；近1周因家务劳累后出现夜间阵发性呼吸困难，未重视；4小时前因情绪激动（与子女争吵）后突发胸闷，自行含服硝酸甘油1片稍缓解，但1小时前平卧时症状骤加重，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰2次（约50ml）。

病例介绍入院时生命体征：T36.8℃，P118次/分（律齐），R32次/分，BP165/95mmHg，SpO?85%（未吸氧）。急诊血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；BNP（脑钠肽）1280pg/ml（正常＜100）；心肌酶谱：肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04，暂排除急性心梗）；心电图：窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.1mV；心脏超声：左室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），左房增大（45mm），二尖瓣轻度反流。

初步诊断：急性左心衰竭（心功能Ⅳ级，NYHA分级）；高血压病3级（极高危）；冠心病（冠脉支架术后）。

03护理评估

护理评估接到患者后，我们护理团队立即启动“急危重症护理评估流程”，从“生理-心理-社会”多维度展开动态评估。

生理评估（核心）呼吸循环系统：重点观察呼吸频率、深度、节律，有无三凹征；听诊双肺湿啰音范围（入院时满布双肺，30分钟后经处理减少至中下肺）；心率、心律、血压（初始血压偏高，因心衰早期交感神经兴奋，需警惕血压骤降提示病情恶化）；末梢循环（四肢湿冷，甲床发绀，提示组织灌注不足）。

体液平衡：患者主诉“近1周双下肢轻度水肿”，入院时双踝部可凹性水肿（+），24小时尿量需重点监测（入院后前2小时尿量仅80ml，提示肾灌注不足）。

用药反应：患者已静脉推注呋塞米20mg、吗啡3mg（镇静、减轻心脏负荷）、硝普钠（起始剂量0.5μg/kg/min），需观察利尿剂起效时间（通常15-20分钟）、吗啡是否抑制呼吸（呼吸频率从32次/分降至28次/分，未出现呼吸抑制）、硝普钠是否导致低血压（血压维持在130-140/80-85mmHg）。

心理社会评估患者是退休教师，性格要强，入院时反复说“我没事，别折腾孩子”，但双手不停颤抖，眼神焦虑——典型的“强撑”状态。家属方面，女儿赶到病房时眼眶泛红，反复询问“会不会有生命危险”“以后还能正常生活吗”，提示家庭支持系统存在潜在压力。

辅助检查动态追踪除入院时的基础检查，我们每2小时监测BNP（6小时后降至890pg/ml，提示心衰缓解）、每4小时复查血气（2小时后PaO?升至72mmHg，SpO?92%），并持续心电监护（未出现室性早搏等心律失常）。

这一步是教学的关键——我常对学生说：“评估不是一次性动作，是贯穿护理全程的‘雷达’。”比如患者入院3小时后，我发现他的呼吸频率虽降至24次/分，但仍主诉“胸口发闷”，立即触诊其颈静脉（怒张明显），结合尿量（前3小时共200ml），判断“体液潴留仍存在”，及时与医生沟通调整呋塞米剂量至40mg静推，后续尿量明显增加（4小时尿量350ml），症状进一步缓解。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们按“首优-中优-次优”顺序梳理护理诊断（NANDA标准）：

首优诊断（威胁生命）：气体交换