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医疗机构感染预防与控制手册

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平与专业素养的重要标尺。本手册旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、实用且与时俱进的感控指导原则与操作指引。其核心目标在于通过规范医务人员行为、优化诊疗流程、强化环境管理，最大限度降低院感发生风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康与安全。

本手册的制定基于当前最新的国家法律法规、行业标准及循证医学证据，并充分考虑了医疗机构日常运作的实际需求。它并非一成不变的教条，而是需要各机构结合自身特点，灵活运用、持续改进的动态工具。每一位医务工作者都是感控工作的第一责任人，唯有全员参与、知行合一，方能构筑起坚实的院感防线。

第一章总则

1.1目的与意义

明确院感防控对于保障患者安全、提高医疗质量、维护医务人员职业健康、降低医疗成本及提升医院声誉的极端重要性。本手册旨在为医疗机构开展科学化、规范化的院感防控工作提供行动指南。

1.2适用范围

本手册适用于各级各类医疗机构内所有与医疗活动相关的部门、科室及人员，包括但不限于临床、医技、护理、后勤、行政管理人员，以及进修实习人员、保洁人员、护工等。

1.3基本原则

1.患者安全至上原则：将患者安全置于首位，所有感控措施均应以保护患者免受感染威胁为出发点。

2.标准预防为主原则：将标准预防理念贯穿于所有医疗护理操作的全过程，视所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均具有潜在传染性。

3.风险评估与分级防控原则：根据不同诊疗操作的风险等级、患者免疫状态及病原体传播特性，采取针对性的、分级的防控措施。

4.全员参与、分级负责原则：建立健全院感防控责任制，明确从管理层到一线人员的各级职责，确保人人有责、人人尽责。

5.科学循证、持续改进原则：以最新的科学证据和行业规范为依据，定期评估感控措施的有效性，不断优化与完善防控策略。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应建立健全院感管理委员会（或领导小组），由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及业务骨干。委员会下设院感管理科（或专职人员），负责日常工作的组织、协调、监督与指导。各科室应设立院感监控小组，由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。

2.2各级职责

*院感管理委员会：负责制定全院感控工作规划、规章制度和年度计划；审批重大感控相关方案；协调解决感控工作中的重大问题；定期召开会议，总结与部署工作。

*院感管理科（专职人员）：具体组织实施院感防控计划；开展全院范围的院感监测、培训、咨询与技术指导；对院感暴发事件进行调查与处置；监督检查各项感控制度的落实情况；负责相关数据的收集、分析与上报。

*科室感控监控小组：在本科室内组织学习和执行感控制度；开展日常感控监测与自查自纠；及时上报院感病例和暴发隐患；对本科室医务人员进行感控知识与技能的培训与考核。

*医务人员：严格遵守各项感控制度与操作规程；积极参与感控培训与学习；正确执行手卫生、防护用品使用、消毒灭菌等措施；主动报告院感相关事件；参与本科室的感控监测与改进工作。

第三章感染预防与控制基本技术方法

3.1手卫生

手卫生是预防院感最简单、最有效、最重要的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范，掌握“七步洗手法”或“六步洗手法”。

*指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*方法：根据手卫生指征和手污染情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。当手部有明显污染物时，必须先用流动水和肥皂（皂液）洗手。

*设施配备：诊疗区域应方便取用洗手设施（水龙头、肥皂/皂液、干手用品）和速干手消毒剂。

3.2个人防护用品（PPE）的正确使用

根据操作可能接触到的感染风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。使用前应检查其完整性和有效期，使用中应避免污染，使用后按规定流程脱卸并正确处理。

3.3清洁、消毒与灭菌

*清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。是消毒和灭菌的基础。

*消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。根据消毒效果分为高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。应根据物品的性质、污染程度和使用目的选择适宜的消毒方法和消毒剂。

*灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物（包括细菌芽胞）的处理。适用于高度危险性物品。应严格执行灭菌操作规程，确保灭菌效果。

*环境清洁与消毒：制定并落实环境清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和责任人。重点关注高频接触表面的清洁与消毒。

第四