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中国医疗保障体系改革热点与对策

医疗保障体系作为国家治理体系的重要组成部分，其改革与发展直接关系到人民群众的健康福祉和社会的和谐稳定。经过多年的不懈努力，中国已建成世界上规模最大的基本医疗保障网，为全民健康提供了坚实的制度基础。然而，随着经济社会发展进入新阶段，人口结构深刻变化，疾病谱持续调整，以及人民群众对美好生活的向往日益增长，现行医疗保障体系面临着诸多新的挑战与热点问题。本文将聚焦当前中国医疗保障体系改革的核心热点，并结合实际提出若干对策建议，以期为深化改革提供有益参考。

一、当前医疗保障体系改革的核心热点与挑战

（一）基金可持续性压力与平衡机制构建

基金是医保制度的“生命线”。当前，我国医保基金运行总体稳健，但长期可持续性面临严峻考验。一方面，人口老龄化进程加速，参保人员结构发生深刻变化，退休人员占比不断上升，缴费人群相对减少，而老年人的医疗需求和费用支出远高于其他年龄段，直接加剧了基金支出压力。另一方面，医疗技术的快速进步、新型诊疗手段和高价创新药品的不断涌现，在提升医疗服务质量的同时，也推高了医疗费用。此外，部分地区医保基金统筹层次不高，抗风险能力较弱，区域间基金调剂余缺的能力受限。如何在确保待遇不降低的前提下，实现基金长期收支平衡，是医保改革必须破解的首要难题。

（二）待遇保障公平性与普惠性提升

尽管基本医保已实现制度全覆盖，但待遇保障的公平性和普惠性仍有提升空间。一是不同参保人群之间的保障水平存在差异，例如职工医保与城乡居民医保在筹资水平、报销比例、封顶线等方面仍有差距。二是门诊保障不足的问题长期存在，特别是对于高血压、糖尿病等常见病、慢性病患者，门诊费用负担较重，此前的改革重点多放在住院保障，门诊保障的共济功能未能充分发挥。三是重特大疾病保障机制尚需完善，部分罕见病、重大疾病的治疗费用高昂，现有保障水平下，患者家庭仍可能面临“因病致贫、因病返贫”的风险。如何进一步织密扎牢民生保障网，让改革发展成果更公平惠及全体人民，是社会各界高度关注的焦点。

（三）医疗服务与药品价格的协同治理

医疗服务价格和药品耗材费用是影响医保基金支出和群众负担的关键因素。近年来，国家大力推进药品和医用耗材集中带量采购（以下简称“集采”），在降低虚高价格、减轻群众负担方面取得了显著成效。但与此同时，也面临一些新的问题：如何平衡集采降价与医药企业创新发展的关系，避免“唯低价是取”可能导致的质量风险和创新动力不足；如何建立科学合理的医疗服务价格动态调整机制，充分体现医务人员的技术劳务价值，引导医疗机构优化服务行为；如何进一步规范药品流通秩序，打击“带金销售”等不正当竞争行为，净化行业生态。这些问题的解决，需要医保、医疗、医药“三医联动”改革向纵深推进。

（四）医保支付方式改革的深化与效能发挥

医保支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。从按项目付费到按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费等多元复合式支付方式的探索，我国医保支付方式改革取得了积极进展。但改革仍面临挑战：部分地区支付方式改革与医疗服务价格、医疗机构绩效考核等政策衔接不够紧密，协同效应未能充分释放；医疗机构在适应新的支付方式过程中，可能出现“高编高套”、推诿重症患者等行为；基层医疗机构的支付方式改革相对滞后，不利于分级诊疗体系的构建。如何进一步发挥医保支付的战略性购买作用，激励医疗机构提供高效、优质、经济的医疗服务，是提升医保基金使用效能的核心。

（五）多层次医疗保障体系的协同发展

基本医疗保险是保障的主体，但独木难支。构建以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系，是减轻群众就医负担、满足多样化健康需求的重要途径。当前，多层次医疗保障体系建设仍存在一些短板：商业健康保险产品同质化严重，与基本医保衔接不够紧密，针对特定人群、特定疾病的创新产品供给不足；医疗救助的精准度和效能有待提升；慈善力量和医疗互助的作用尚未得到充分发挥。如何整合各方资源，形成保障合力，是健全多层次医疗保障体系的关键。

二、深化医疗保障体系改革的对策建议

（一）多措并举，夯实医保基金可持续运行基础

确保基金可持续，需要开源节流并重。一是健全稳健可持续的筹资机制。根据经济社会发展水平、居民人均可支配收入和医疗费用增长等情况，动态调整筹资标准，探索建立与经济社会发展水平相适应的稳定筹资机制。同时，引导灵活就业人员、新业态从业人员等群体积极参保，扩大筹资基数。二是强化基金预算管理和风险预警。科学编制医保基金收支预算，严格预算执行。建立健全基金运行风险评估和预警机制，对基金运行状况进行常态化监测分析，及时发现和化解风险。三是提升基金统筹层次和共济能力。稳步推进省级统筹，完善省级调剂金制度，