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医院感染制度

一、医院感染管理委员会工作制度

I.医院感染管理委员会在院长或业务院长日勺直接领导下开展工作。

2.据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理措施》等有关规定，制定全院医院

感染控制规划，管理制度并组织实行。

3.认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔

离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4.对医院感染管理科确定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的贯彻进行评

价考核。

5.定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和处理有关医院感染管理方面的重大事项,

遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1.加强业务知识和现代管理知识学习，不停提高自身业务素质和管理水平。

2.负责确定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实行；负责确定科室医院感染工作制

度，并督促执行。

3.每月一次做好全院出院病例的回忆性调查，记录汇总全院感染率、漏报率。

4.每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核成果与科室质量挂钩。

6.每月不定期深入科室理解状况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时

处理。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》规定做好传染病日勺管理，督促科室做好传染病日勺

疫情汇报工作。

8、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施,

并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危原因的目口勺性检测，到达有效控制医院感染的目

叽

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医

院。

11.定期(每月或每季度)籽医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离

等方面提出指导性意见。

12.每年有计划地完毕医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水

平。

13.监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家规定对的处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1.各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医阮感染各项规章制度。

2.各科室每定期召开监控小组会议，研究处理本科医院感染存在问题。

3.各科室要重视医院感染的防止和控制，执行“原则防止”，“手卫生制度”，“职业防护”

等在职教育培训工作，每培训不少于一次，全院性培训参与人数不少于80%。

4.掌握《医院感染诊断原则》，提高医院感染诊断水平，有效防止和控制医院感染。

发现医院感染病例应在24小时内汇报院感科，如有流仃爆发倾向及时汇报。重要监测指标:

(1)医院感染发病率W8%,漏报率W10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%,无菌物品合格率100%

(3)紫外线照射强度不得低于70uW/cm2.新进灯管290uW/cm2

5.建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不一样传染源引起的感染采用对应H勺隔离措施。

6.对重点区域，重点部位内医院感染口勺防止和控制措施要符合医院感染管理措施的有关规

定。

7、严格医疗废物分类、搜集、寄存、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》规定。

四、医院感染病例监测、汇报制度

1.临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断原则》，并按照《医院感染诊断原则》进行

医院感染病例初步诊断。

2.明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例汇报卡，汇报医院感染管理科，同

步在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

3.科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每定期到各临床科室调查和

搜集院感病倒汇报及漏报状况。

4.确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科汇报外，尚需按《中华人民共和国传染病

防治法》的有关规定进行汇报。

5.对疑似医院感染的诊断，主管医生汇报科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好

记录，

6.小组讨论尚不能认定的J,须将该病员H勺所有资料及讨论的成果报医院感染管理委员会，由

委员会组织研究、分析，最终认定或否认