DY06-004 模板、拱架及支架安装原始记录表1.docVIP

DY06-004（有附表）模板、拱架及支架安装原始记录表

承包单位：桥有限公司监理单位：限公司合同号：01编号：

工程名称

工程部位

合格率

里程桩号

检验日期

年月日

垂直度或

倾斜度

允许偏差（mm）：

墩、台身0.15%×高=

柱、墙0.1%×高=

实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

模内长、

宽尺寸

允许偏差（mm）：

上部构造所有构件(+5,0)

基础(承台)(±30)

墩台身(±20)

设计长cm

实测

偏差

设计宽cm

实测

偏差

模板标高

允许偏差（mm）：

柱、墙和梁（±10）

基础(±15)

墩台身(±10)

设计（m）

实测（m）

偏差（mm）

轴线偏位

允许偏差（mm）：

基础(15)

墩台身（10）

梁（10）

柱墙（8）

---

坐标及偏差

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

设计坐标X

实测坐标X

△X

设计坐标Y

实测坐标Y

△Y

偏差

检查项目

允许

偏差

实测值或实测偏差

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

相邻两板表面高差(mm)

2

表面平整度(mm)

5

施工负责人：检测人：专业监理:年月日

DY06-004附表1洮南市平改立引道工程项目

模板、拱架及支架安装原始记录表

承包单位：吉林省华一公路建设集团白城长营路桥有限公司监理单位：赤峰天宇交通监理有限公司合同号：01编号：

工程名称

工程部位

里程桩号

检验日期

年月日

预留孔截面内部尺寸

允许偏差：

+10，0（mm）

设计面积

实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

装配式支撑面标高

允许偏差：

+2，-5（mm）

设计（m）

实测（m）

偏差（mm）

曲线形拱架的标高

允许偏差：

+20，-10（mm）

设计（m）

实测（m）

偏差（mm）

预埋件中心线位置

允许偏差：3（mm）

---

实测值

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

横向偏移X

纵向偏移Y

偏差

预留孔洞中心线位置

允许偏差：10（mm）

横向偏移X

纵向偏移Y

偏差

纵轴平面位置

允许偏差（mm）：

跨度1/1000或30

设计坐标X

实测坐标X

△X

设计坐标Y

实测坐标Y

△Y

偏差

施工负责人：检测人：专业监理:年月日

注：横向偏移、纵向偏移分别以中线为基线进行量测。