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梭形细胞鳞状细胞癌的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，65岁，农民，因“发现左颊部肿物进行性增大3月余”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：无恶性肿瘤家族遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因发现左颊部出现一约“黄豆”大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。后肿物逐渐增大，近1月增长速度加快，增至“鸡蛋”大小，伴*局部轻微胀痛，进食时牵拉感明显，偶有破溃出血，量少，可自行止血。为求进一步诊治来我院，门诊以“左颊部肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重近3月下降约5kg。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。左颊部可见一约4.0-×3.5-×2.5-大小肿物，边界不清，质地硬，活动度差，表面皮肤潮红，部分区域破溃，有少量淡红色渗出液，触痛（+）。肿物周围皮肤无明显红肿、热痛，未触及肿大淋巴结。头面部其他部位无异常，眼耳口鼻咽喉未见明显异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.病理检查：2025年3月8日门诊左颊部肿物穿刺活检示：（左颊部）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，考虑为梭形细胞鳞状细胞癌。免疫组化：CK（+）、p63（+）、vimentin（部分+）、Ki-67（约60%+）、S-100（-）、CD34（-）。

2.影像学检查：2025年3月9日面部CT平扫+增强示：左颊部见一不规则软组织肿块影，大小约4.2-×3.6-×2.8-，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，邻近颌骨骨质未见明显破坏，左侧颈部可见数个小淋巴结影，最大径约0.8-，边界清，增强扫描呈轻度强化。胸部CT平扫示：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，TP65g/L，ALB38g/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肿瘤标志物：CEA2.5ng/ml，CA19-918U/ml，SCC3.2ng/ml（轻度升高）。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度较低，对疾病认知不足，入院后担心肿物性质为恶性及治疗效果，表现为焦虑、紧张，夜间睡眠差。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗，但经济条件一般，担心治疗费用过高。患者平时与邻里关系和睦，社交活动较少，患病后社交活动明显减少，情绪低落。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与左颊部肿物压迫及破溃有关。

2.营养失调：低于机体需要量与肿物影响进食、食欲下降及肿瘤消耗有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

4.有感染的危险：与肿物破溃、机体抵抗力下降有关。

5.皮肤完整性受损：与左颊部肿物破溃有关。

6.知识缺乏：与对梭形细胞鳞状细胞癌的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.潜在并发症：出血、伤口愈合不良、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以下，舒适感提高。

2.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，ALB维持在35g/L以上。

3.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。

4.患者肿物破溃处无感染迹象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。

5.患者左颊部肿物破溃处创面逐渐愈合，渗出液减少。

6.患者及家属能了解梭