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锁骨骨髓炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，55岁，农民，因“左侧锁骨外伤后红肿热痛2周，加重伴发热3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（二）主诉

左侧锁骨外伤后红肿热痛2周，加重伴发热3天。

（三）现病史

患者2周前在田间劳作时不慎摔倒，左侧肩部着地，当时感左侧锁骨处疼痛，无皮肤破损，自行在家休息，未予特殊处理。1周后出现左侧锁骨中段*局部红肿、发热，伴疼痛加剧，活动时疼痛明显，自行外敷“草药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述症状加重，出现发热，体温最高达39.2℃，伴寒战、乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧锁骨骨髓炎？”收入我科。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重较前减轻约3kg。

（四）体格检查

T：38.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m2。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。左侧锁骨中段可见约5-×4-大小红肿区，*局部皮温升高，压痛明显，可触及波动感，无皮肤破损。左侧肩关节活动受限，前屈约60°，后伸约20°，外展约45°，内收约30°，右侧肩关节活动正常。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧肢体活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-03-10门诊）：白细胞计数（WBC）12.5×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）82.3%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）12.5%，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）256×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）（2025-03-10门诊）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.血沉（ESR）（2025-03-10门诊）：65mm/h（正常参考值女性0-20mm/h）。

4.血生化（2025-03-10门诊）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血糖（GLU）5.3mmol/L，电解质正常。

5.左侧锁骨X线片（2025-03-10门诊）：左侧锁骨中段骨质密度不均，可见虫蚀样骨质破坏，周围软组织肿胀，未见明显骨折线。

6.左侧锁骨CT平扫+三维重建（2025-03-10住院）：左侧锁骨中段可见不规则骨质破坏区，边缘模糊，周围可见骨质增生及骨膜反应，软组织肿胀明显，内可见散在气体密度影，考虑骨髓炎伴软组织感染。

7.血培养+药敏试验（2025-03-10住院）：待回报。

（六）入院诊断

左侧锁骨急性化脓性骨髓炎

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与锁骨骨髓炎引起的炎症刺激及*局部组织肿胀有关。

2.体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。

3.有感染扩散的风险：与*局部感染未控制、机体抵抗力下降有关。

4.躯体活动障碍：与疼痛、肩关节活动受限有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与发热、食欲减退、感染消耗增加有关。

6.焦虑：与对疾病认识不足、担心预后有关。

7.知识缺乏：缺乏锁骨骨髓炎的病因、治疗、护理及康复知识。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），舒适感提高。

2.患者体温在48-72小时内恢复至正常范围（36.3-37.2℃），发热相关症状缓解。

3.患者*局部感染得到有效控制，未发生感染扩散，血常规、CRP、ESR等炎症指标逐渐降至正常。

4.患者肩关节活动度逐渐改善，出院时前屈达90°，后伸达30°，外展达60°，内收达45°。

5.患者营养状况改善，白蛋白水平升至3