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锁骨上结缔组织良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，无业。因“发现左侧锁骨上肿物3月余，进行性增大1周”于2025年5月10日收入我院肿瘤科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：父母健在，无家族性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3月余前无意间发现左侧锁骨上有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、压痛，无红肿、发热，无麻木、乏力等不适，未予重视。1周前自觉肿物较前明显增大，增至鸡蛋大小，伴轻微胀痛，活动时明显，无放射痛，无皮肤破溃、渗液。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行超声检查提示：左侧锁骨上区可见一大小约4.5-×3.0-×2.5-的低回声团块，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。门诊以“左侧锁骨上肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧锁骨上区可触及一大小约4.8-×3.2-×2.6-的肿物，质地硬，边界清，形态规则，活动度可，轻压痛，无红肿、皮温升高，与周围组织无明显粘连。双侧颈部、腋窝、腹gu沟淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，间接胆红素9.0μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原12515U/mL，糖类抗原1998U/mL，均在正常范围。

2.影像学检查：胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。颈部CT平扫+增强：左侧锁骨上区可见一类圆形软组织密度影，大小约4.6-×3.1-×2.7-，边界清晰，密度均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，与周围血管、肌肉界限清晰，未见明显侵犯。双侧颈部血管走行正常，未见受压移位。

3.病理检查：超声引导下左侧锁骨上肿物穿刺活检，病理回报：（左侧锁骨上）结缔组织良性肿瘤，考虑为脂肪瘤样型纤维瘤病。免疫组化：Vimentin（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），S-100（-），Ki-67x约1%。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有肿瘤后，出现焦虑情绪，担心肿瘤性质为恶性，害怕手术风险及术后恢复情况。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，经常向医护人员询问病情及治疗方案。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但经济条件一般，担心治疗费用。患者社交范围较窄，朋友较少，患病后社交活动减少。

（六）护理诊断

1.焦虑：与担心肿瘤性质、手术风险及术后恢复有关。

2.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及手术创伤有关。

3.知识缺乏：与对锁骨上结缔组织良性肿瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理知识了解不足有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、敷料摩擦有关。

6.有肢体活动障碍的风险：与术后疼痛、切口制动有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。

2.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

3.患者及家属掌握锁骨上结缔组织良性肿瘤