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锁骨下静脉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，因“高处坠落致全身多处疼痛、活动受限3小时”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者系建筑工人，工作时从5米高处坠落，左侧肩部先着地，当即出现左侧颈部、肩部剧烈疼痛，伴左上肢活动受限，无昏迷、呕吐，无呼吸困难，但感胸闷不适。由工友紧急送至我院急诊，急诊行初步检查后以“左锁骨骨折、左侧锁骨下静脉损伤待查、多发软组织损伤”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：高处坠落致左侧颈部、肩部疼痛3小时，伴左上肢活动受限。现病史：患者3小时前在建筑工地作业时，不慎从5米高脚手架坠落，左侧肩部直接撞击地面，随即出现左侧颈部及肩部持续性锐痛，疼痛评分8分（NRS评分法），左上肢无法抬举及活动，伴胸闷、轻微气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血、呼吸困难。急诊查体：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。左侧颈部肿胀明显，可触及皮下握雪感，左侧锁骨中段压痛显著，可触及骨擦感及异常活动，左上肢皮肤温度较右侧稍低，桡动脉搏动减弱，感觉稍麻木。急诊行血常规示：Hb120g/L，WBC10.5×10?/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；胸部X线片示：左锁骨中段骨折，断端移位明显；颈部血管超声提示：左侧锁骨下静脉管腔*局部狭窄，血流信号紊乱，考虑损伤可能。为进一步诊治收入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两，适龄结婚，配偶及子女健康。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（四）入院后体格检查

T36.9℃，P90次/分，R21次/分，BP128/82mmHg，SpO?97%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部、肩部及胸部可见大片状皮下淤血斑，左侧颈部肿胀明显，范围约8-×10-，触诊有皮下气肿感，压痛（+）。左侧锁骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，左肩关节活动受限，左上肢抬举不能。左上肢皮肤温度较右侧低约1℃，桡动脉搏动强度较右侧弱（右侧搏动有力，左侧搏动细弱），左上肢感觉减退，尤以手指末端明显。胸廓对称，呼吸动度左侧稍弱，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

1.实验室检查：入院血常规：Hb118g/L，WBC11.2×10?/L，N75%，L20%，PLT215×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU5.6mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）正常；凝血功能：PT12.3s，APTT34s，TT15.5s，FIB2.4g/L；血气分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。

2.影像学检查：颈部+胸部CT平扫+增强+血管重建示：左锁骨中段粉碎性骨折，断端移位明显，骨折断端刺破左侧锁骨下静脉前壁，可见造影剂外溢，左侧锁骨下静脉管腔狭窄约50%，周围软组织肿胀明显，伴皮下气肿及血肿形成（大小约6-×8-×5-）；双肺未见明显挫伤灶，纵隔无移位，心影大小正常。心脏及大血管超声：心功能正常，左侧锁骨下静脉血流速度增快，*局部可见湍流信号，未见血栓形成。

（六）病情评估与诊断

根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.左锁骨中段粉碎性骨折；2.左侧锁骨下静脉损伤（破裂型）；3.左侧颈部、肩部皮下血肿伴气肿；4.左上肢软组织损伤。病情评估：患者目前生命体征相对平稳，但存在锁骨下静脉损伤致出血风险，左上肢血运及感觉异常提示可能存在血管受压或损伤后血流动力学改变，需密切监测病情变化，警惕出血加重、休克、血栓形成等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与锁骨骨折、软组织损伤及静脉损伤有关。2.气体交换受损：与颈部皮下气肿压迫气道潜在风险有关。3.有出血的风险：与锁骨下静脉损伤、骨折断端活动有关。4.有感染的风险：与创伤、侵入性操作（如静脉穿刺）有关。5.肢体功能障碍：与锁骨骨折、疼痛及静脉损伤致肢体血运感