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胎儿腹水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，孕24+3周，因“超声检查发现胎儿腹水1周”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月20日，预产期2025年5月27日。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动，胎动正常。此次妊娠为自然受孕，系初产妇。

（二）病史采集

患者于2025年3月3日在外院行孕中期超声检查时，提示胎儿腹腔内可见液性暗区，最大深度约2.8-，考虑胎儿腹水。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“孕24+3周，G1P0，胎儿腹水”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠良好，大小便正常，体重随孕周正常增长。否认孕期接触有毒有害物质、放射线，否认服用特殊药物，否认家族遗传病史及类似疾病史。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。身高162-，体重68kg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕周，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。产科检查：宫高22-，腹围88-，胎心145次/分，胎动正常，先露未入盆。

（四）辅助检查

1.超声检查：2025年3月3日外院超声示：宫内单活胎，胎位LOA，双顶径6.2-，头围22.5-，腹围20.8-，gu骨长4.5-，羊水最大深度5.0-，羊水x15.2-。胎儿腹腔内可见范围约5.0-×3.2-液性暗区，透声可，肝肾实质回声未见明显异常，心脏结构大致正常，心胸比约0.32。2025年3月10日我院超声复查示：胎儿腹腔液性暗区最大深度3.0-，较前无明显变化，余胎儿生长发育指标与孕周基本相符，胎盘位于前壁，GrⅠ级，脐动脉S/D值2.4。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L。血糖：空腹血糖4.5mmol/L。梅毒血清学试验、艾滋病病毒抗体检测、乙肝表面抗原均阴性。TORCH检查：巨细胞病毒IgM阴性，IgG阳性；风疹病毒IgM阴性，IgG阳性；弓形虫IgM阴性，IgG阴性；单纯疱疹病毒Ⅰ/Ⅱ型IgM阴性，IgG阳性。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胎心监护（NST）：胎心基线140-150次/分，变异正常，偶见加速，NST反应型。

（五）评估总结

患者目前孕24+3周，初产妇，超声明确诊断胎儿腹水，腹水深度约3.0-，胎儿生长发育指标基本正常，胎心良好。孕妇生命体征平稳，实验室检查未见明显异常，无妊娠合并症及并发症。但孕妇及家属因担心胎儿预后，存在焦虑情绪，对胎儿腹水的病因、治疗及护理知识缺乏了解。需进一步密切监测胎儿腹水变化及生长发育情况，排查胎儿腹水病因，同时加强对孕妇的心理支持和健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理总目标

通过全面、系统的护理干预，密切监测胎儿腹水变化及生长发育情况，保障孕妇孕期安全，缓解孕妇及家属的焦虑情绪，提高其对疾病的认知和自我护理能力，预防并发症的发生，为母婴提供最佳的妊娠结*局。

（二）具体护理目标

1.孕妇孕期生命体征平稳，无并发症发生。

2.胎儿腹水变化得到及时监测，生长发育指标维持在正常范围，胎心监护正常。

3.孕妇及家属焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至正常范围。

4.孕妇及家属掌握胎儿腹水的相关知识、孕期自我护理方法及应对措施。

5.顺利完成孕期监测及护理，根据胎儿情况选择合适的分娩时机和方式。

（三）护理诊断

1.焦虑：与担心胎儿预后、对疾病知识缺乏了解有关。

2.知识缺乏：与对胎儿腹水的病因、治疗、护理及预后不了解有关。

3.潜在并发症：胎儿宫内窘迫、早产、胎膜早破等。

（四）护理措施计划

针对上述护理诊断，制定以下护理措施计划：密切观察孕妇生命体征及病情变化；加强胎儿监测，包括超声检查、胎心监护等；给予心理护理，