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梭形细胞横纹肌肉瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，6岁，因“发现右大腿外侧肿块2月余，进行性增大1周”于2025年3月10日入院。患儿家长诉2月前无意中发现患儿右大腿外侧有一约2-×3-大小肿块，质地较硬，无明显疼痛、红肿，患儿活动不受限，未予特殊处理。1周前家长发现肿块明显增大，增至约4-×5-，伴患儿活动时轻微疼痛，遂至当地医院就诊，行右大腿超声检查提示“右大腿外侧肌层内实性占位性病变，性质待查”，为求进一步诊治来我院，门诊以“右大腿软组织肿瘤”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重较前无明显变化。既往体健，无手术、外伤史，无药物过敏史，无传染病史，预防接种按国家计划进行。否认家族性肿瘤病史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重22kg，身高118-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右大腿外侧可触及一约4.5-×5.0-大小肿块，质地硬，边界欠清，活动度差，轻度压痛，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。右下肢感觉正常，肌力、肌张力正常，髋关节、膝关节活动轻度受限，踝关节活动正常，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例35.6%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素5.6μmol/L，直接胆红素1.8μmol/L，间接胆红素3.8μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，尿酸280μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围；肿瘤标志物：甲胎蛋白2.1ng/mL，癌胚抗原1.0ng/mL，神经元特异性烯醇化酶12.5ng/mL，均正常。

2.影像学检查：右大腿磁共振成像（MRI）平扫+增强：右大腿外侧肌层内见一不规则形软组织肿块，大小约4.8-×5.2-×6.0-，边界不清，信号不均匀，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，可见肿瘤侵犯周围肌纤维，邻近骨质未见明显破坏，右侧腹gu沟区未见明显肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺野清晰，肺纹理走行自然，双肺未见明显结节及肿块影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。

3.病理检查：在超声引导下行右大腿肿块穿刺活检术，病理结果提示：梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合梭形细胞横纹肌肉瘤。免疫组化：Desmin（+），Myogenin（+），SMA（-），S-100（-），CD34（-），Ki-67x约30%。

（四）诊断与病情分析

根据患者病史、体格检查、辅助检查及病理结果，诊断为：右大腿梭形细胞横纹肌肉瘤（Ⅰ期，无转移）。梭形细胞横纹肌肉瘤是一种少见的恶性软组织肿瘤，多见于儿童和青少年，好发于躯干和四肢肌肉丰富部位。该患儿肿瘤位于右大腿外侧肌层，大小约4.8-×5.2-×6.0-，侵犯周围肌纤维，但无远处转移，属于Ⅰ期。治疗方案拟采用手术切除联合术后辅助化疗，以提高治愈率，减少复发风险。患儿目前主要存在的问题包括：右大腿肿块及活动时疼痛，担心手术及化疗效果，家长对疾病认知不足、焦虑情绪明显。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与右大腿肿瘤压迫周围组织及活动时牵拉有关。

2.焦虑：与患儿担心手术及化疗疼痛、家长对疾病预后不确定有关。

3.知识缺乏：家长对梭形细胞横纹肌肉瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解。

4.有皮肤完整性受损的风险：与肿瘤压迫*局部皮肤、手术切口有关。

5.有感染的风险：与手术创伤、化疗后骨髓抑制导致白细胞减少有关。

6.营养失调：低于机体需要量的风险，与手术创伤、化疗反应导致食欲下降、恶心呕吐有关。

7.活动无耐力：与疼痛、手术创伤、化疗后乏力有关。

8.潜在并发症：化疗药物不良反应（如胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损害、神经毒性等）、手术切口愈合不良、肢体功能障碍。