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锁骨肩峰端骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，52岁，因“摔倒致左肩疼痛、活动受限2小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者系家庭主妇，初中文化程度，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位（左肩不敢活动），查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在家中打扫卫生时不慎从约1.2米高的凳子上摔下，左侧肩部先着地，当即感左肩剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左肩活动明显受限，无法抬举及旋转，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、无力。家属急送我院急诊，急诊行左肩X线片检查示：左侧锁骨肩峰端骨折，骨折断端移位明显，累及肩锁关节。为进一步治疗，急诊以“左侧锁骨肩峰端骨折”收入我科。患者自发病以来，精神紧张，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史；无外伤史；无吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月28日，经量中等，无痛经史。生育史：孕1产1，女儿身体健康。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身情况：神志清楚，精神紧张，痛苦面容，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。四肢除左肩外，其余肢体无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科情况：左侧肩部明显肿胀，肩峰处压痛（+），可触及骨折断端异常活动及骨擦感，左肩峰端较右侧高突，锁骨远端叩痛（+）。左肩主动及被动活动均受限，前屈约30°，后伸约10°，外展约20°，内收约40°，旋转功能丧失。Dugas征（-），左侧上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，指端血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年8月15日急诊左肩正位片（片号：XR250815032）示：左侧锁骨肩峰端骨皮质连续性中断，骨折线清晰，断端分离移位约0.8-，远折端向下、向前移位，肩锁关节间隙增宽约0.5-，关节面毛糙，余骨质未见明显异常。

2.血常规：2025年8月15日急诊血常规（标本号：BL250815096）示：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间15.3秒。

4.生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

5.心电图：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无明显异常。

（六）心理社会评估

患者为家庭主妇，平时承担家中主要家务劳动，受伤后担心自身病情恢复情况，害怕影响后续生活自理能力及家务劳动，表现为精神紧张、焦虑，对治疗及护理存在一定的担忧。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对锁骨骨折的相关知识了解较少，渴望获得疾病护理及康复指导。

（七）护理诊断

1.急性疼痛与锁骨骨折断端刺激、*局部软组织损伤有关。

2.肢体活动障碍与骨折固定、疼痛限制有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与骨折固定制动、*局部压迫有关。

4.焦虑与担心病情恢复、影响生活质量有关。

5.知识缺乏与对锁骨骨折治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有静脉血栓栓塞的风险与肢体活动减少、血液回流缓慢有关。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下；患肢肿胀减轻；掌握正确的患肢摆放位置；焦虑情绪有所缓解；了解骨折的基本护理知识。