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锁骨良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“发现右侧锁骨上窝肿物3月余，伴*局部轻微胀痛1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前洗澡时偶然发现右侧锁骨上窝有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、红肿，活动度尚可，未予重视。1周前无明显诱因出现肿物*局部轻微胀痛，呈间歇性，休息后无明显缓解，夜间偶有影响睡眠，遂来我院就诊。门诊行锁骨超声检查提示：右侧锁骨中段上方可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。门诊以“右侧锁骨良性肿瘤”收入我科。

（二）主诉与现病史

主诉：发现右侧锁骨上窝肿物3月余，伴*局部轻微胀痛1周。

现病史：患者3月余前无明显诱因发现右侧锁骨上窝肿物，初始大小约0.5-×0.5-，无疼痛、瘙痒、红肿，无发热、盗汗，无体重减轻、食欲下降等症状。肿物逐渐增大，至入院时已增至约2.5-×2.0-。1周前出现肿物*局部轻微胀痛，呈间歇性，VAS评分3-4分，活动时疼痛略加重，休息后可稍缓解，夜间平卧时偶有疼痛醒觉。无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无上肢麻木、无力等不适。为求进一步诊治，遂来我院，门诊完善相关检查后收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍受影响（每晚睡眠约6小时），大小便正常，体重无明显变化（近3月体重波动±1kg）。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及儿子体健。

家族史：否认家族中有类似肿瘤病史；否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：右侧锁骨中段上方可触及一大小约2.5-×2.0-×1.6-的肿物，质地中等偏硬，边界清晰，形态规则，表面光滑，活动度尚可，与周围组织无明显粘连。*局部皮肤无红肿、破溃，皮温正常，压痛（+），无叩痛。右侧肩关节活动度正常，上肢感觉、运动功能正常，末梢血运良好。左侧锁骨及全身其他部位未触及异常肿物。

3.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.影像学检查：（1）锁骨超声（2025年3月8日，我院门诊）：右侧锁骨中段上方可见一2.5-×1.8-×1.5-低回声结节，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，考虑良性肿瘤可能性大（脂肪瘤？纤维瘤？）。（2）锁骨CT平扫+三维重建（2025年3月10日，我院）：右侧锁骨中段上方软组织内见一类圆形低密度灶，大小约2.6-×1.9-×1.7-，CT值约-20Hu，边界清晰，与周围肌肉、血管分界清楚，锁骨骨质结构完整，未见骨质破坏征象。提示：右侧锁骨上窝良性病变，考虑脂肪瘤。（3）胸部X线片（2025年3月10日，我院）：双肺野清晰，心影大小形态正常，双侧肋膈角锐利，未见明显异常。

2.实验室检查：（1）血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。（2）生化全项（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均正常。（3）凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。（4）肿瘤标志物（2025年3月10日）：癌胚抗