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锁骨下窝脓肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，因“左侧锁骨下窝红肿疼痛5天，加重伴发热2天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。

（二）现病史

患者5天前无明显诱因出现左侧锁骨下窝轻微红肿，伴隐痛，无发热、寒战，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。3天前红肿范围扩大，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间明显影响睡眠。2天前出现发热，最高体温达39.2℃，伴寒战、乏力、食欲减退，遂至当地医院就诊，查血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比85.3%，给予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注每日1次”抗感染治疗2天，症状无明显改善，为求进一步诊治转入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左侧锁骨下窝可见明显红肿，皮温升高，触痛明显，可触及约5-×4-大小肿块，质地较硬，边界不清，无波动感。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，吸烟20年，每日10支，饮酒15年，每日白酒2两。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）专科检查

左侧锁骨下窝可见约6-×5-红肿区域，皮温高于对侧，触痛明显，肿块质地较硬，边界欠清，中央部压痛最显著，无明显波动感。左侧肩关节活动轻度受限，上举时疼痛加剧。颈部淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年3月10日我院急诊）：白细胞计数18.2×10?/L，中性粒细胞百分比88.6%，淋巴细胞百分比7.2%，单核细胞百分比4.0%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）：126mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.降钙素原（PCT）：2.3ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

4.血生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白38g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质未见异常。

5.胸部CT（2025年3月10日）：左侧锁骨下窝可见类圆形软组织肿块影，大小约5.5-×4.2-，边界不清，内部密度不均匀，可见低密度坏死区，增强扫描呈环形强化，邻近胸大肌、胸小肌受侵犯，左侧胸腔未见积液，双肺未见明显异常。

6.超声检查（2025年3月10日）：左侧锁骨下窝探及混合回声包块，大小约5.8-×4.5-，内可见不规则液性暗区，范围约3.2-×2.1-，CDFI示包块周边可见丰富血流信号。

（六）入院诊断

左侧锁骨下窝脓肿；脓毒血症早期

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与锁骨下窝脓肿炎症刺激有关。

2.体温过高：与脓肿引起的全身感染有关。

3.感染风险：与脓肿未引流、机体抵抗力下降有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与感染消耗、食欲减退有关。

5.焦虑：与疾病疼痛、担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏锁骨下窝脓肿的疾病知识及自我护理知识。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法）。

2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

3.脓肿得到有效引流，感染得到控制，血常规、CRP、PCT等炎症指标逐渐恢复正常。

4.患者营养状况改善，白蛋白水平维持在35g/L以上，体重无明显下降。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

6.患者及家属掌握锁骨下窝脓肿的疾病知识、伤口护理方法及康复注意事项。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，如舒适体位、冷敷等。

2.体温管理：密切监测体温变化，体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温，补充水分，保持皮肤清洁。

3.感染控制：做好伤口护理，协助医生进行脓肿切开引流术，保持引流通畅，遵医嘱合理使用抗生素，监测炎症指标变化。

4.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，必要时给予营养制剂补充。

5.心理护理：与患者沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，增强患者信心。

6.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理措施及康复注意事项，指导伤口自我护理方法。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.疼痛护理：患者入院时主诉左侧锁骨下窝疼痛剧烈，NRS评分7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛评分降至5