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胎儿宫内窘迫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，已婚，孕36+5周，G1P0，因“胎动减少2天，下腹坠胀1小时”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周四维彩超检查未见胎儿结构异常，孕28周OGTT试验正常，血压波动于110-120/70-80mmHg之间，血常规、尿常规等常规检查无明显异常。

（二）主诉与现病史

患者诉近2天自觉胎动较前明显减少，由原来的每小时3-5次减少至每小时1-2次，无腹痛、阴道流血流液。今日上午10时左右出现下腹坠胀感，呈阵发性，无规律性，休息后无明显缓解，遂来我院急诊。急诊行胎心监护提示胎心基线160bpm，变异减少，偶见晚期减速。急诊以“胎儿宫内窘迫？孕36+5周G1P0先兆早产”收入院。患者自发病以来，精神状态稍差，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重较孕前增加12kg。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史无特殊，无烟酒嗜好，无接触有毒有害物质及放射性物质史。家族史无特殊遗传病史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。身高162-，体重72kg。神志清楚，精神稍差，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈妊娠腹型，宫高32-，腹围98-，胎位LOA，胎心158次/分，胎动1次/30分钟。宫缩不规律，持续时间约20-30秒，间隔10-15分钟，强度弱。外阴发育正常，阴道检查：宫颈管消退70%，宫口未开，先露S-2，胎膜未破。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.胎心监护（2025年5月10日13:30，急诊）：胎心基线160bpm，变异幅度5-10bpm，变异频率2-3次/分，偶见晚期减速，NST评分5分（基线2分，变异1分，加速0分，减速2分）。

2.超声检查（2025年5月10日13:50，急诊）：胎儿双顶径9.0-，头围32.5-，腹围30.8-，gu骨长6.8-，估测胎儿体重2600g。羊水最大深度3.5-，羊水x7.8-，羊水透声欠佳，内可见细小光点漂浮。胎盘位于子宫前壁，厚度3.5-，成熟度Ⅱ+级。脐带绕颈1周，脐动脉血流S/D比值2.8，RI0.64。

3.实验室检查（2025年5月10日14:20）：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-），白细胞（-）。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸280μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

4.胎心监护复查（2025年5月10日15:30，入院后）：胎心基线155bpm，变异幅度仍偏少，约5-8bpm，可见2次晚期减速，持续时间约15-20秒，NST评分4分。

（六）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为：1.胎儿宫内窘迫（急性）；2.孕36+5周G1P0先兆早产；3.羊水偏少；4.脐带绕颈1周。病情评估：患者目前存在胎儿宫内窘迫，胎心监护提示NST评分低，伴有晚期减速，羊水x偏少，脐动脉血流S/D比值偏高，提示胎儿可能存在宫内缺氧情况。同时患者出现先兆早产症状，宫缩不规律，需密切观察病情变化，及时采取干预措施，避免不良妊娠结*局。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有胎儿窒息的风险：与胎儿宫内缺氧、羊水偏少、脐带绕颈有关。

2.焦虑：与担心胎儿安危、对疾病知识缺乏有关。

3.知识缺乏：缺乏胎儿宫内窘迫的相关知识、自我监护及应对措施。

4.有早产的风险：与先兆早产症状、宫缩存