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胎儿畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，28岁，孕24周，孕1产0，因“孕中期超声检查提示胎儿先天性心脏病可能”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年9月5日，预产期2025年6月12日。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。

（二）病史采集

1.现病史：患者孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。孕22周于当地医院行孕中期超声检查，提示胎儿左心室强回声光斑，建议进一步检查。孕24周来我院行胎儿系统超声检查，结果示：胎儿心脏四腔心切面可见，左心室流出道显示欠清，室间隔上段似可见宽约2.3mm的连续中断，肺动脉瓣回声增强，开放受限，考虑室间隔缺损（膜周部）、肺动脉瓣狭窄可能。为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠良好，大小便正常，体重随孕周正常增加。

2.既往史：否认既往特殊疾病史，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。

3.家族史：父母身体健康，无遗传性疾病史，否认家族中有类似胎儿畸形病史，无传染病史。

4.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无特殊职业暴露史，无吸烟、饮酒史，无不良生活习惯。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高165-，体重68kg，BMI25.0kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈孕中期腹部形态，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。产科检查：宫高22-，腹围90-，胎心145次/分，胎动正常，胎位为头位。

（四）辅助检查

1.超声检查：孕24周我院胎儿系统超声检查示：胎儿双顶径6.0-，头围22.0-，腹围19.5-，gu骨长4.2-，肱骨长4.0-，羊水最大深度5.5-，羊水x16.0-。胎儿心脏：四腔心切面可见，左心房、左心室大小正常，右心房、右心室略增大。室间隔上段可见宽约2.3mm的连续中断，彩色多普勒血流显像示室水平左向右分流信号。肺动脉瓣回声增强，瓣叶增厚，开放受限，肺动脉瓣口流速约1.8m/s，跨瓣压差约13mmHg。主动脉瓣回声正常，开放可，主动脉瓣口流速约0.9m/s。房间隔luan圆孔处可见活瓣甩动，luan圆孔宽度约4.0mm。超声提示：胎儿室间隔缺损（膜周部）、肺动脉瓣狭窄可能。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素2.5μmol/L，间接胆红素8.0μmol/L，尿素氮4.0mmol/L，肌酐65μmol/L。血糖：空腹血糖5.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.0g/L。梅毒血清学试验（-），艾滋病病毒抗体（-），乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-）。

3.遗传学检查：患者及配偶染色体检查均正常。孕16周行唐氏综合征筛查示：21-三体综合征风险值1:10000，18-三体综合征风险值1:50000，开放性神经管缺陷风险值阴性。孕20周行无创DNA检测示：21-三体、18-三体、13-三体均为低风险。

（五）心理社会评估

患者得知胎儿可能存在畸形后，出现明显的焦虑、担忧情绪，表现为情绪低落、失眠、食欲下降，反复向医护人员询问胎儿病情及预后，担心胎儿出生后手术风险及生活质量。患者配偶同样存在焦虑情绪，但能给予患者一定的心理支持。患者家庭经济条件良好，有足够的经济能力承担可能的治疗费用。患者社会支持系统完善，家人、朋友均能给予关心和帮助，但患者对胎儿畸形相关知识了解较少，存在认知误区。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过全面、系统的护理干预，确保患者孕期安全，缓解患者及家属的焦虑、担忧情绪，提高其对胎儿畸形的认知水平和应对能力，为患者提供专业的孕期指导和