医学病案复盘式教学课件.pptxVIP

医学病案复盘式教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在临床一线工作了15年的内科带教老师，我始终认为：医学教育的核心，不是死记硬背的“标准答案”，而是让学生在真实病例中学会“像护士一样思考”。病案复盘式教学，正是架起理论与临床的那座桥——它要求我们以“参与者”而非“旁观者”的视角，重新梳理诊疗护理全过程，在“为什么这样做”“如果那样会怎样”的追问中，培养敏锐的观察能力、严谨的逻辑思维和温暖的人文关怀。

记得去年冬天，我带教的护理实习生小周曾问我：“老师，课本里的护理诊断那么多，怎么在临床上快速找准重点？”当时我没有直接回答，而是带她参与了一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理。今天，我就以这个真实病例为线索，和大家一起完成一次“沉浸式”的病案复盘。希望通过这次复盘，能让大家更深刻地理解：护理工作从来不是按部就班的“操作清单”，而是动态评估、精准干预、共情陪伴的生命守护。

02病例介绍

病例介绍患者张某，男，65岁，2023年11月15日21:30由120送入我院急诊。主诉：“胸骨后压榨性疼痛4小时，加重30分钟”。

现病史：患者于当日17:00餐后无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨性，伴左肩背部放射痛，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后稍缓解，但未完全消失。21:00疼痛再次加重，程度较前剧烈，伴大汗、恶心、未呕吐，无晕厥、呼吸困难，家属拨打120送医。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；吸烟史40年，20支/日，未戒；否认糖尿病、冠心病史。

病例介绍查体：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；神志清，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图（21:40）示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；D-二聚体0.3μg/ml（正常＜0.5μg/ml）。诊疗经过：急诊确诊“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服，低分子肝素4000U皮下注射，吗啡3mg静脉注射镇痛，于23:00急诊行冠状动脉造影+PCI术，术中见左前降支（LAD）近段99%狭窄，植入支架1枚，术后转入CCU继续治疗。

03护理评估

护理评估接到急诊通知时，我和CCU护理团队已迅速准备好床单位、监护仪、除颤仪及急救药品。患者入科时，我一边协助医生查体，一边启动系统的护理评估——这是后续护理干预的“基石”。

主观资料评估“张叔叔，现在胸痛还剩几分？”我握着他的手问（触诊发现皮肤湿冷，有细汗）。他皱着眉说：“刚才在急诊打了吗啡，现在没那么压得慌了，大概4分吧（VAS评分），但左胳膊还是酸沉。”进一步追问疼痛特点：“是持续的还是一阵阵的？”“一直没断，就是比之前轻些。”“有没有恶心、想咳嗽？”“刚才恶心，但没吐；呼吸还顺畅，就是不敢大喘气。”

客观资料评估生命体征与循环系统：持续心电监护显示窦性心律，HR88次/分，偶发室性早搏；BP135/85mmHg（较入院时下降，与吗啡扩血管作用有关）；指脉氧98%（鼻导管2L/min吸氧）。触诊桡动脉：节律齐，强度中等。听诊心音：第一心音减弱，未闻及奔马律或心包摩擦音（提示暂无心衰或心包炎）。

其他系统：双肺呼吸音清，未闻及湿啰音（排除急性左心衰）；腹部平软，无压痛（排除急腹症）；双下肢无水肿（暂未出现体循环淤血）。

心理社会状态：患者妻子拉着我的衣角说：“他平时身体挺好，怎么突然这么严重？”老张则反复问：“支架放了是不是就没事了？以后还能干活吗？”可见两人均存在明显焦虑，对疾病认知不足。

风险因素评估结合病史，老张的高危因素一目了然：老年男性、长期吸烟（重要的动脉粥样硬化诱因）、高血压未完全达标（目标应＜140/90mmHg，但理想＜130/80mmHg）、急性冠脉事件（前壁心梗易并发心律失常）。这些都提示我们：护理重点需放在疼痛管理、并发症预防及心理支持上。

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们团队讨论后确定了以下5项核心护理诊断（按优先顺序排列）：

急性疼痛：与心肌缺血缺氧导致乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢有关。依据：主诉胸骨后压榨性疼痛（VAS评分4分），伴左肩放射痛、大汗。

潜在并发症：心律失常/心力衰竭/心源