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医疗美容手术知情同意协议书样本

前言：

本《医疗美容手术知情同意协议书》（以下简称“本协议”）由以下双方于[]年[]月[]日在[乙方医疗机构地址]签署。

甲方（求美者）在充分了解并理解本协议所涉及的医疗美容手术的性质、目的、预期效果、潜在风险、替代方案以及术后注意事项等内容后，自愿接受乙方（医疗机构）提供的医疗美容手术服务，并同意承担相应风险。乙方承诺将尽最大努力保障手术安全与效果，并履行告知义务。

一、甲方（求美者）基本信息

*姓名：[甲方姓名]

*性别：[男/女]

*出生日期：[年]年[月]月[日]日

*身份证号码：（如适用，可选填，或仅在医疗机构存档时提供，此处可注明“已在乙方处存档”）

*联系电话：[甲方常用联系电话，确保能及时联系]

*家庭住址：[甲方常住地址]

*职业：[甲方职业，可选填]

*既往病史：（请如实填写，包括但不限于：高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、凝血功能障碍、传染病（如肝炎、梅毒、艾滋病等）、精神疾病、药物过敏史、手术史、麻醉史等）

*[具体病史1，如有]

*[具体病史2，如有]

*[无上述重要病史可填写“无特殊”]

*目前用药情况：（包括处方药、非处方药、保健品等）

*[具体药物1，如有]

*[具体药物2，如有]

*[无特殊用药可填写“无”]

*吸烟史/饮酒史：[如有，请说明年限及量；如无，填写“无”]

*月经史（女性）：末次月经日期[年]年[月]月[日]日，月经周期是否规律[是/否]

*是否妊娠/哺乳期（女性）：[是/否，如是，请注明具体情况]

二、乙方（医疗机构）基本信息

*机构名称：[医疗机构全称]

*医疗机构执业许可证编号：[许可证编号]

*地址：[医疗机构详细地址]

*联系电话：[医疗机构联系电话]

*手术医生：[主刀医生姓名]，医师资格证编号：[医师资格证编号]，医师执业证编号：[医师执业证编号]，美容主诊医师资格证编号（如适用）：[美容主诊医师资格证编号]

*麻醉方式及麻醉医师（如适用）：[局麻/全麻/其他]，麻醉医师姓名：[麻醉医师姓名]，相关资质：[麻醉医师资质]

三、手术基本情况

1.手术名称：[例如：重睑成形术（双眼皮手术）、鼻综合整形术、面部脂肪填充术、隆乳术、吸脂塑形术等，需具体明确]

2.手术部位：[例如：上睑双侧、鼻部、面部（额部、颞部、苹果肌等）、双侧乳房、腹部及双侧大腿等]

3.手术目的：[简述手术希望达成的改善，例如：改善单眼皮外观，形成自然流畅的双眼皮形态；抬高鼻梁，改善鼻头鼻翼形态，使鼻部更具立体感；填充面部凹陷，改善面部轮廓，增加年轻化外观等]

4.预期效果：

乙方告知，通过本手术，一般可达到[简述预期的美学效果和功能改善，需客观、真实，避免夸大宣传]。但甲方理解，由于个体差异（如皮肤条件、组织基础、愈合能力等）及手术本身的复杂性，手术效果存在不确定性，且术后形态恢复需要一定时间（通常为数周至数月）才能稳定。最终效果可能与术前沟通的期望存在一定差异。

四、手术风险告知

乙方已向甲方详细告知本项医疗美容手术可能存在的风险，包括但不限于以下方面：

1.麻醉风险：

*若采用局部麻醉：可能出现注射痛、局部血肿、药物过敏反应（轻度皮疹、瘙痒至严重过敏性休克，危及生命）、局麻药中毒反应（头晕、耳鸣、口舌麻木、抽搐、昏迷等）。

*若采用全身麻醉：除上述部分风险外，还可能出现麻醉药物过敏、心脑血管意外（如心梗、脑梗）、呼吸抑制、肺部感染、苏醒延迟等，极少数情况下可能导致永久性损伤甚至危及生命。

2.手术本身风险：

*出血与血肿：术中或术后可能出现出血，形成血肿，轻则影响恢复和效果，重则可能需要再次手术清除。

*感染：手术属于有创操作，存在感染风险。轻度感染可通过药物控制，严重感染可能导致手术失败，需清创引流，甚至遗留瘢痕或组织缺损。

*瘢痕形成：任何手术切口都会形成瘢痕，瘢痕的大小、形态、色泽受个人体质（如瘢痕体质者风险更高）、手术方式、术后护理等多种因素影响。部分人可能出现瘢痕增生、挛缩，影响外观和功能。

*效果不满意：可能出现双侧不对称、形态不自然、与术前预期差距较大、未达到理想改善程度等情况，可能需要二次修复手术。

*神经损伤：手术可能损伤术区周围神经，导致相应区域皮肤麻木、感觉异常、疼痛或运动功能障碍（如面部表情肌运动异常），多数可逐渐恢复，少数可能为永久性。

*组织坏死：手术中若损伤重要血管或术后血液循环障碍，可能导致皮肤或皮下组织坏死，需手术