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医院感染控制管理实操手册

前言

医院感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中面临的重要挑战之一，直接关系到患者安全、医疗质量及医务人员的职业健康。本手册旨在结合临床实际，提供一套系统、实用的院感控制管理操作指引，帮助医疗机构规范各项工作流程，降低院感发生风险。本手册适用于各级各类医疗机构，相关人员应认真学习并严格遵照执行。

一、组织管理与职责分工

1.1院感管理组织架构

医疗机构应建立健全院感管理三级网络体系：

*一级管理：医院感染管理委员会，由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤及各临床科室负责人等，负责制定全院院感管理规划、制度，并监督实施。

*二级管理：医院感染管理科（或专职人员），作为日常管理与技术指导的核心部门，承担全院院感监测、培训、咨询、督查与反馈工作。

*三级管理：科室院感管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室院感管理措施的具体落实、监测数据收集与上报、科内培训与自查。

1.2核心部门职责

*院感管理科：组织开展院感监测；制定和修订院感管理制度与操作流程；对全院院感控制工作进行技术指导和质量监督；组织院感知识培训；参与院感暴发的调查与控制；对消毒药械、一次性使用医疗用品等的购入和使用进行监督。

*临床科室：严格执行各项院感管理制度和操作规范；落实标准预防和额外预防措施；开展本科室院感监测与报告；组织科内人员学习院感知识；配合院感管理科开展工作。

*医务部门：将院感管理纳入医疗质量管理体系；协调解决院感管理工作中涉及医疗方面的问题；在医疗质量考核中体现院感管理要求。

*护理部门：加强对护理工作中院感控制措施落实情况的监督与指导；督促护理人员严格执行手卫生、无菌技术操作等规范。

*后勤保障部门：负责医疗环境（如空气、物体表面、水质等）的清洁与维护；保障消毒灭菌设施、手卫生设施等的正常运行和物资供应；规范医疗废物和污水处理。

*检验科：配合开展院感病原学监测，及时准确出具检验报告，为院感暴发的病原学诊断和抗菌药物合理使用提供支持。

二、重点环节感染控制

2.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施，必须全员掌握并严格执行。

*指征：严格遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前；接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。

*方法：根据手卫生指征和手污染情况选择洗手或手消毒。流动水洗手（采用六步洗手法或七步洗手法），使用速干手消毒剂进行手消毒是常规首选。

*设施：诊疗区域应配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾）、合格的速干手消毒剂。重点部门应配备非手触式水龙头。

2.2清洁、消毒与灭菌

*环境清洁与消毒：

*明确划分清洁区、潜在污染区、污染区，采取相应的清洁消毒措施。

*日常清洁以“清洁单元”为原则，避免交叉污染。高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应增加清洁消毒频次。

*清洁工具（抹布、地巾）应分区使用，用后及时清洗消毒，干燥存放。

*疑似或确诊传染病患者所处环境，应根据病原体特性选择合适的消毒剂和消毒方法，必要时进行终末消毒。

*医疗器械、器具和物品的处理：

*严格执行“清洗-消毒/灭菌”流程，清洗是灭菌或高水平消毒成功的前提。

*根据医疗器械的危险程度（高度危险、中度危险、低度危险）选择相应的消毒或灭菌方法。高度危险物品必须灭菌，中度危险物品需达到高水平消毒，低度危险物品可采用中水平或低水平消毒。

*遵循消毒灭菌技术操作规范，正确使用各类消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、超声清洗机等），定期进行设备性能监测和生物监测。

*消毒剂的管理：选择符合国家标准、证件齐全的消毒剂。根据消毒对象和目的，正确选择消毒剂种类、浓度和作用时间。严格按照说明书使用，注意配伍禁忌和有效期。

2.3医疗废物管理

*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，置于符合要求的专用包装物或容器内，并有明显的警示标识和中文标签。禁止混放、丢弃、买卖医疗废物。

*收集与转运：收集时应防止渗漏和锐器伤。转运工具应密闭，定期清洁消毒。转运路线应避免穿越清洁区。医疗废物应日产日清。

*暂存与处置：医疗废物暂存点应符合规定，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。与有资质的集中处置单位签订合同，确保医疗废物得到合法、安全处置，并做好登记。

2.4标准预防与额外预防

*标准预防：针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用个人防护用品（PPE）、呼吸卫生/咳嗽礼仪、安全注射、对污染环境和医疗器械进行清洁消毒等。其核心是将所