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锁骨下动脉夹层的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，65岁，因“突发左侧胸痛伴左上肢麻木、无力2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在做家务时突然出现左侧胸部持续性锐痛，疼痛评分8分（NRS评分法），伴左上肢麻木、无力，无法抬举，无头晕、头痛，无呼吸困难、咯血，无恶心、呕吐。家属立即拨打120，急诊送至我院。急诊行胸部CT平扫提示：左侧锁骨下动脉走行区密度不均，考虑夹层可能。为进一步诊治，以“锁骨下动脉夹层”收入血管外科病房。患者自发病以来，精神紧张，未进食，未解大小便，体重无明显变化。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP165/95mmHg（右侧），左侧上肢BP85/50mmHg。神志清楚，精神紧张，急性病容。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。左侧胸廓无畸形，左侧胸部压痛阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左上肢皮肤温度较右侧低，左侧桡动脉搏动减弱，右侧桡动脉搏动有力，双侧足背动脉搏动正常。左上肢肌力2级，右侧上肢肌力5级，双侧下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖8.9mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL）。

2.影像学检查：胸部CTA（2025年3月15日急诊）：左侧锁骨下动脉自起始部约2-处可见内膜撕裂，真腔较小，假腔较大，假腔内可见少量血栓形成，夹层累及左侧锁骨下动脉近端约4-范围，未累及主动脉弓及其他分支血管。心脏彩超：左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数65%，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、功能未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估与诊断

根据患者症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.左侧锁骨下动脉夹层；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病。病情评估：患者目前存在左侧胸痛、左上肢缺血症状，血压波动大，夹层有进一步扩展风险，属于高危患者，需密切监测生命体征及病情变化，及时干预。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与锁骨下动脉夹层内膜撕裂及血流动力学改变有关。

2.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

3.有出血的风险：与使用抗凝、抗血小板药物治疗有关。

4.有肢体缺血的风险：与锁骨下动脉夹层导致左上肢血流灌注不足有关。

5.知识缺乏：与对锁骨下动脉夹层的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：夹层扩展、急性心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

3.患者未发生出血并发症，或出血时能及时发现并处理。

4.患者左上肢缺血症状改善，皮肤温度、感觉、肌力恢复正常，未发生肢体坏死。

5.患者及家属掌握锁骨下动脉夹层的相关知识及自我护理要点。

6.患者未发生严重并发症，或并发症发生时能及时发现并抢救。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：密切监测疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；保持环境安静，减少刺激，指导患者放松技巧。

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