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锁骨下动脉粥样硬化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，因“反复左上肢乏力伴头晕3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；高脂血症史8年，未规律服药及复查血脂。吸烟40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒2-3次，每次约250ml啤酒。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左上肢乏力，活动后加重，休息后可缓解，伴阵发性头晕，无恶心呕吐、视物旋转，无肢体麻木、口角歪斜。当时未予重视，未及时就诊。1周前上述症状加重，左上肢乏力明显，持物时易掉落，头晕发作频率增加，每日约3-4次，每次持续5-10分钟，休息后稍缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行颈部血管超声检查提示“左侧锁骨下动脉起始段粥样硬化斑块形成，狭窄程度约70%”，门诊以“锁骨下动脉粥样硬化（左侧，中度狭窄）、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、高脂血症”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳（因担心病情，入睡困难），大小便正常，体重近3个月无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血压150/90mmHg，左上肢血压110/70mmHg，双侧上肢血压差40mmHg。身高172-，体重78kg，体重x（BMI）26.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左上肢肌肉轻度萎缩，握力Ⅲ级，右上肢握力Ⅴ级，双侧上肢感觉对称存在，左侧桡动脉搏动减弱，右侧桡动脉搏动有力，双侧足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%。总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。心肌酶谱、凝血功能均正常。

2.影像学检查：颈部血管超声（2025年3月10日，门诊）：左侧锁骨下动脉起始段可见一大小约12mm×6mm的混合回声斑块，管腔狭窄程度约70%，血流速度增快，峰值流速180-/s；右侧锁骨下动脉未见明显异常；双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉可见轻度粥样硬化斑块形成，狭窄程度均＜30%。头颈部CT血管造影（CTA）（2025年3月11日，住院）：左侧锁骨下动脉起始段重度粥样硬化，管腔狭窄约75%，斑块累及左椎动脉开口；右侧锁骨下动脉、双侧颈内动脉、颈外动脉未见明显狭窄；颅内血管未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：各房室腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，心功能EF值65%。

（五）护理评估

1.生理评估：患者存在左上肢乏力、头晕症状，双侧上肢血压差40mmHg，左侧桡动脉搏动减弱，左上肢握力下降；有高血压、糖尿病、高脂血症等多种慢性病病史，血压、血糖、血脂控制不佳；BMI偏高，存在肥胖倾向；左上肢肌肉轻度萎缩，提示长期肢体活动受限可能。

2.心理评估：患者因对疾病认识不足，担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为睡眠欠佳、情绪低落，主动与医护人员沟通交流较少。

3.社会评估：患者退休前为工厂工人，家庭经济状况良好，配偶健在，子女均在本地工作，能提供较好的家庭支持。患者对疾病的相关知识了解较少，缺乏自我管理能力