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胎儿唇裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）孕妇一般情况

患者李女士，28岁，孕22周+3天，初产妇，无流产史及早产史。平时月经规律，周期28-30天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。孕前体重52kg，目前体重58kg，体重增长6kg，符合孕期体重增长标准。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中无唇裂、腭裂等先天性畸形病史，非近亲结婚。患者职业为办公室职员，文化程度大学本科，家庭经济状况良好，丈夫陪同产检，夫妻关系和睦，对胎儿健康高度关注。

（二）孕期检查情况

患者孕早期（孕6周）在当地社区医院进行首次产检，血HCG为15680IU/L，孕酮25.3ng/ml，超声检查提示宫内早孕，孕囊大小约2.0-×1.8-，可见胎芽及原始心管搏动。孕12周在我院进行NT检查，NT值为1.2mm，小于2.5mm，属于正常范围。孕16周进行唐氏综合征筛查，结果为低风险，其中21-三体综合征风险值为1:5000，18-三体综合征风险值为1:10000。

孕22周+1天在我院行胎儿系统超声检查（大排畸），超声所见：胎儿双顶径5.4-，头围19.8-，腹围17.5-，gu骨长3.8-，肱骨长3.6-，各项生长指标与孕周相符。羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，羊水正常。胎盘位于前壁，厚度2.5-，成熟度0级。胎儿心率145次/分，节律整齐。重点观察面部结构：胎儿上唇连续性中断，中断处宽约0.3-，可见左上唇至鼻底未见明显中断，诊断为“胎儿单纯性左侧唇裂（I度）”，未发现其他部位畸形。超声提示：宫内单活胎，胎儿左侧唇裂（I度）。

为进一步明确胎儿情况，建议患者行羊水穿刺检查，患者及家属知情同意后于孕22周+3天进行羊水穿刺。羊水细胞染色体核型分析结果为46，XX，未见染色体数目及结构异常。羊水生化检查：甲胎蛋白（AFP）为28.5ng/ml，在正常参考范围内（孕22周正常范围20-40ng/ml），排除开放性神经管缺陷等其他畸形相关风险。

（三）心理社会评估

患者及家属在得知胎儿唇裂诊断后，出现明显的焦虑、担忧情绪。患者表现为情绪低落，频繁哭泣，食欲下降，夜间睡眠质量差，反复询问医护人员胎儿唇裂的严重程度、治疗效果及预后情况，担心胎儿出生后外观畸形影响其生长发育和心理健康，同时对孕期是否存在某些因素导致胎儿唇裂感到自责。丈夫也表现出焦虑不安，一方面担心妻子的情绪状态，另一方面对胎儿的病情感到困惑和担忧，缺乏对胎儿唇裂相关知识的了解。患者家庭支持系统良好，双方父母均表示会积极支持患者和胎儿的治疗，但同样存在对疾病认知不足的问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心胎儿唇裂的预后、治疗效果及自身孕期状况有关。

2.知识缺乏：与对胎儿唇裂的病因、诊断、治疗方法、预后及孕期注意事项了解不足有关。

3.潜在并发症：胎儿宫内生长受限、早产、孕妇妊娠期高血压疾病等。

4.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪、对胎儿病情担忧有关。

（二）护理目标

1.短期目标（孕期22-28周）：

患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分从目前的7分（采用焦虑自评xSAS，满分10分）降至4分以下。

患者及家属能够掌握胎儿唇裂的基本知识，包括病因、治疗方法及预后，能够正确回答相关问题。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠评分从目前的3分（采用匹兹堡睡眠质量xPSQI，满分10分）提升至7分以上。

孕妇各项生理指标正常，无并发症发生。

2.中期目标（孕期28-37周）：

患者能够保持良好的情绪状态，积极配合孕期各项检查和护理措施。

胎儿生长发育正常，超声检查各项指标与孕周相符，无宫内生长受限情况。

患者掌握孕期营养、运动等自我护理知识和技能，能够自觉执行。

3.长期目标（孕期37周至分娩后）：

患者顺利分娩，母婴平安。

患者及家属能够做好新生儿的初步护理，掌握正确的喂养方法。

患者及家属了解新生儿唇裂修复手术的时机和术前准备事项，能够按时为新生儿进行手术治疗。

（三）护理措施制定

1.心理护理措施：

建立良好的护患关系，主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其内心的担忧和困惑，给予情感支持和安慰。每周至少进行2次一对一的心理疏导，每次30-40分钟。

邀请已康复的唇裂患儿家长与患者及家属进行交流，分享治疗经验和育儿心得，增强患者及家属的信心。

指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑情绪，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松法等，每天早晚各进行1次，每次15-20分钟。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其精神上的支持和鼓励，帮助患者缓解不良情绪。

2.知识宣教措施：

为患者及家属提供胎儿唇裂相关的健康教育资料，包括宣传手册、视频等，内容涵盖病因、诊断、治疗方法、预后、孕期注意事项及新生儿护理等方