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胎儿多趾的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

孕妇李女士，28岁，孕1产0，末次月经2024年3月10日，预产期2025年1月17日。因“孕22+3周，常规产前超声检查发现胎儿右足多趾”于2024年8月25日入院就诊。孕妇平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。孕早期无明显早孕反应，无阴道流血、腹痛等异常情况，孕4+月自觉胎动至今，胎动规律。孕期定期进行产前检查，孕12+6周NT检查提示NT值1.8mm，孕16+4周唐氏筛查提示低风险（21-三体综合征风险值1:5000，18-三体综合征风险值1:10000），孕早期及中期各项血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等实验室检查均未见明显异常。

（二）孕期检查与诊断过程

孕22+3周行常规产前超声检查，超声所见：胎儿双顶径5.4-，头围19.8-，腹围17.5-，gu骨长3.8-，肱骨长3.6-，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-，胎盘位于前壁，成熟度0级。胎儿颅骨光环完整，脑中线居中，侧脑室无扩张，丘脑可见，小脑半球形态正常，颅后窝池无增宽。脊柱排列整齐，生理弯曲存在。心脏四腔心切面可见，左、右房室瓣启闭运动正常，心室与大动脉连接关系正常，胎心率145次/分，律齐。腹部肝脏、胃泡、双肾、膀胱可见，双侧肾盂无扩张。四肢长骨可见，右侧足部可见6个足趾，呈并列状，第5趾外侧可见一额外趾，大小约0.5-×0.3-，可见趾骨结构，与第5趾无明显骨性连接，其余肢体未见明显异常。超声诊断：宫内妊娠22+3周，单活胎，胎儿右足多趾畸形（软组织型）。

为进一步明确胎儿是否合并其他结构畸形及染色体异常，遵医嘱行胎儿系统超声检查及无创DNA检测。胎儿系统超声检查结果回报：胎儿各系统结构未见其他明显异常，右足多趾畸形（软组织型）诊断明确。无创DNA检测结果提示：21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征均为低风险。孕妇及家属知情后，经充分考虑，决定继续妊娠，并要求得到专业的孕期护理指导及产后治疗建议。

（三）孕妇及家属心理状态评估

孕妇李女士得知胎儿存在多趾畸形后，出现明显的焦虑、担忧情绪，表现为情绪低落、睡眠质量下降，反复询问胎儿多趾的原因、是否会影响胎儿未来的生长发育、产后手术的风险及预后等问题。孕妇表示对胎儿的健康状况感到自责，担心是自己在孕期的某些行为导致胎儿畸形。家属（丈夫及父母）同样存在焦虑情绪，一方面担心胎儿的健康，另一方面担心孕妇的心理状态，希望能获得更多关于胎儿多趾畸形的相关知识及护理、治疗信息，对后续的护理和治疗充满期待与不安。通过焦虑自评x（SAS）对孕妇进行测评，得分58分，提示存在轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）测评得分52分，提示存在轻度抑郁情绪。

（四）社会支持系统评估

孕妇家庭经济状况良好，能够承担孕期检查及产后可能的手术治疗费用。丈夫对孕妇关心体贴，全程陪同产检，积极参与孕期护理决策。父母及公婆也给予了充分的关心和支持，经常陪伴孕妇，帮助其缓解心理压力。孕妇有固定的工作单位，单位领导及同事对其孕期情况较为理解，允许其适当调整工作强度和时间。社会支持系统较为完善，为孕妇的孕期护理提供了良好的基础。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与担忧：与胎儿存在多趾畸形，担心胎儿健康及产后治疗预后有关。2.知识缺乏：与对胎儿多趾畸形的病因、孕期护理要点、产后治疗方法及预后等知识不了解有关。3.睡眠形态紊乱：与焦虑情绪导致入睡困难、睡眠浅有关。4.潜在并发症：胎儿宫内窘迫、早产等（与孕期可能出现的异常情况有关）。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间及孕28周前）

（1）孕妇焦虑、抑郁情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至50分以下。（2）孕妇能够掌握胎儿多趾畸形的相关知识，包括病因、孕期注意事项等，能够正确回答相关问题。（3）孕妇睡眠质量得到改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠中断次数减少。（4）孕期各项检查指标正常，无胎儿宫内窘迫、早产等并发症发生。

2.中期目标（孕28周至分娩前）

（1）孕妇保持良好的心理状态，积极配合孕期各项检查和护理。（2）孕妇能够熟练掌握胎动计数方法，准确监测胎儿宫内情况。（3）孕妇掌握分娩前的准备知识，包括分娩过程、产后护理要点等。（4）胎儿生长发育正常，多趾畸形无明显变化，无其他新增畸形。

3.长期目标（分娩后至产后随访期）

（1）新生儿顺利出生，Apgar评分正常，无其他并发症。（2）新生儿家属了解新生儿多趾畸形的护理要点，能够正确进行新生儿日常护理。（3）新生儿在合适的时机接受多趾切除手术，手术顺利，术后恢复良好，无感染、出血等并发症。（4）孕妇产后身体恢复良好，心理状