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胎儿脊柱裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女，28岁，孕22+3周，G1P0，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。患者无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史，否认家族遗传病史，无高血压、糖尿病等慢性病史。本次妊娠早期无明显早孕反应，孕12周NT检查示NT值1.2mm，孕16周唐氏筛查提示低风险（21-三体综合征风险值1:1500，18-三体综合征风险值1:10000）。

（二）病史采集

患者于孕22周常规产前检查行超声检查时，超声提示胎儿腰骶部脊柱裂可能，遂来我院进一步就诊。患者自述孕期精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅，体重较孕前增加5kg。无腹痛、阴道流血、流液等不适症状。为明确诊断，我院建议行胎儿系统超声及磁共振成像（MRI）检查，患者及家属表示同意并积极配合。

（三）身体评估

患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。身高162-，体重62kg。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，宫底高度20-，腹围88-，胎心145次/分，规律。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.胎儿系统超声（孕22+3周）：胎儿双顶径5.4-，头围19.8-，腹围17.5-，gu骨长3.8-，肱骨长3.6-，羊水最大深度6.2-，羊水x18.5-。胎儿腰骶部（L4-S1水平）脊柱椎板连续性中断，缺损范围约1.5-×0.8-，*局部可见囊性包块突出，大小约2.0-×1.5-×1.2-，包块内可见脑脊液流动信号，脊髓圆锥位置偏低，位于L5水平。胎儿颅内结构显示：侧脑室后角宽度左侧0.9-，右侧0.8-，丘脑可见，小脑蚓部存在，颅后窝池深度0.6-。

2.胎儿MRI（孕23周）：胎儿腰骶部L4-S1椎体水平可见脊柱裂，脊髓脊膜膨出，膨出囊内为脑脊液信号，脊髓组织部分突入囊内。脊髓圆锥位于L5椎体下缘，低于正常水平（正常应位于L2-L3水平）。脑室系统未见明显扩张，脑实质信号未见异常，小脑扁桃体位置正常，无ChiariⅡ畸形表现。

3.孕妇血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.孕妇血生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标均正常。

5.胎心监护（孕23周）：胎心基线140-145次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速，NST反应型。

（五）护理评估

1.生理方面：患者目前生命体征平稳，无明显躯体不适，但胎儿存在脊柱裂（腰骶部脊髓脊膜膨出），脊髓圆锥位置偏低，存在潜在的胎儿神经系统发育异常风险。羊水x正常，暂未出现羊水过多或过少情况。

2.心理方面：患者及家属在得知胎儿可能存在脊柱裂后，出现明显的焦虑、担忧情绪，对疾病的预后、治疗方案及胎儿出生后的生活质量感到迷茫和恐惧，渴望获得更多关于疾病的信息及专业的指导。

3.社会支持方面：患者丈夫及家人对其关心体贴，愿意积极配合医疗护理工作，但缺乏关于胎儿脊柱裂的相关知识，社会支持系统有待进一步加强。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与胎儿患有脊柱裂，担心胎儿预后及自身妊娠结*局有关。

2.知识缺乏：与缺乏胎儿脊柱裂的疾病知识、孕期护理要点及分娩后新生儿护理知识有关。

3.潜在并发症：胎儿宫内窘迫、早产、羊水过多、新生儿感染、新生儿神经功能障碍等。

（二）护理目标

1.短期目标（孕期22-28周）：

患者及家属焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极面对胎儿病情，主动配合各项检查和护理。

患者及家属掌握胎儿脊柱裂的基本疾病知识、孕期自我护理要点及注意事项。

胎儿宫内情况稳定，无明显宫内窘迫征象，羊水指标维持在正常范围。

2.中期目标（孕期28-37周）：

患者孕期并发症得到有效预防和控制，无早产、羊水过多等情况发生。

患者掌握分娩前的准备工作及分娩时的注意事项，做好心理准备。

胎儿生长发育正常，脊髓脊膜膨出情况无明显加重，颅内结构无异常变化。

3.长期目标（分娩后及新生儿期）：

患者顺利分娩，产后恢复良好，无产后并发症发生。

新生儿得到及时、有效的护理，伤口愈合良好，无感染等并发症，神经功能障碍得到早期干预和康复训练。

患者及家属掌握新生儿护理知识和技能，能够为新生儿提供良好的家庭护理。

（三）护理措施计划

1.心理护理：建立良好的护患关系，定期与患者及家属沟通，倾听其诉求，给予情感支持和心理疏导；邀请心理医生进行专业心理咨询；组织相同病情的孕妇及家属交流经验，相互支持。

2.知识宣教：通过发放健康教育手册、一对一讲解、多媒体教学等方式，向患者及家属讲解胎儿脊柱裂的病因