梭形细胞痣的护理个案.docxVIP

梭形细胞痣的护理个案

梭形细胞痣是一种良性色素痣，虽恶变风险较低，但患者常因皮损外观变化、担心恶变等产生焦虑情绪，且术后伤口护理不当易引发感染等并发症。本个案通过对1例梭形细胞痣患者的全程护理，探讨临床护理要点，为同类患者的护理提供参考。

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“发现左肩部色素痣增大伴瘙痒1个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，长期从事教师工作，日常户外活动较多，夏季防晒措施欠佳。家族史：父母均健康，无色素痣及皮肤肿瘤相关疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者诉10年前无明显诱因发现左肩部出现一色素痣，约米粒大小，颜色呈淡褐色，边界清晰，无明显瘙痒、疼痛等不适，未予特殊处理。近1个月来，患者自觉该色素痣较前明显增大，增至黄豆大小，颜色加深为深褐色，偶有轻微瘙痒感，搔抓后无破溃、出血。为明确诊断及治疗，遂来我院皮肤科就诊，门诊以“左肩部色素痣性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重58kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

专科检查：左肩部可见一大小约0.8-×1.0-的色素性皮损，呈椭圆形，颜色为深褐色，边界尚清晰，略高出皮面，表面光滑，无破溃、出血及渗液，质地中等，触之无明显疼痛，周围皮肤无红肿、浸润。皮损处毛发正常生长，无脱毛现象。

（四）辅助检查

1.皮肤镜检查（2025年3月10日）：左肩部皮损可见网状结构，色素分布较均匀，周边无卫星灶，无伪足样改变，未见蓝白幕及不规则血管，提示良性色素痣可能性大，不排除梭形细胞痣。

2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

3.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。

4.肝肾功能检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肝肾功能未见异常。

5.病理检查（2025年3月12日，术后标本）：大体标本见皮肤组织一块，大小约1.2-×1.0-×0.3-，切面呈灰粉色，质地中等。镜下可见表皮轻度增生，真皮浅层及中层可见梭形细胞增生，细胞排列规则，呈束状或漩涡状，细胞核呈梭形，染色质均匀，无明显异型性，核分裂象罕见，胞质丰富，呈嗜酸性。免疫组化：S-100蛋白阳性，HMB-45阴性，Ki-67增殖x＜1%。病理诊断：左肩部梭形细胞痣。

（五）心理社会评估

患者为中学教师，对自身形象较为关注，因色素痣增大、颜色加深，担心其为恶性肿瘤，入院后情绪较为焦虑，经常向医护人员询问病情及预后。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，愿意积极配合治疗护理。患者经济状况良好，医疗费用无明显压力。患者对梭形细胞痣相关知识了解较少，渴望获取疾病及术后护理相关信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心色素痣恶变、手术效果及术后恢复有关。

2.有感染的风险：与手术切口、患者术后自我护理不当有关。

3.知识缺乏：与缺乏梭形细胞痣疾病知识、手术前后护理及康复知识有关。

4.皮肤完整性受损风险：与手术切除色素痣有关。

5.疼痛：与手术创伤有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗护理。

2.患者术后切口无红肿、渗液、化脓等感染征象，切口顺利愈合。

3.患者能够掌握梭形细胞痣疾病相关知识、手术前后护理要点及康复注意事项。

4.患者手术切口愈合良好，皮肤完整性恢复。

5.患者术后疼痛评分≤3分，疼痛得到有效控制。

（三）护理措施

1.焦虑的护理