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锁骨恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“发现左锁骨上肿物进行性增大3月余，伴*局部疼痛1周”于2025年3月10日收入我院肿瘤科。患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意间发现左锁骨上有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，活动度尚可，未予重视。此后肿物逐渐增大，至入院前已增至鸡蛋大小，伴*局部持续性隐痛，VAS评分4-5分，夜间疼痛明显加重，影响睡眠。近1周来出现左上肢活动时疼痛加剧，无麻木、无力感，无发热、盗汗，无体重明显下降。为求进一步诊治来我院，门诊行左锁骨上肿物超声检查提示：左锁骨上低回声肿物，大小约4.5-×3.0-×2.5-，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，考虑恶性肿瘤可能。遂以“左锁骨上恶性肿瘤待查”收入院。

（三）身体评估

1.全身评估：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大（除左锁骨上肿物外）。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，右上肢及双下肢活动自如，左上肢活动时左锁骨上肿物处疼痛加剧，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

2.*局部评估：左锁骨上区可触及一肿物，大小约4.8-×3.2-×2.6-，质地坚硬，边界不清，形态不规则，表面不光滑，活动度差，与周围组织粘连明显，压痛阳性，无红肿、破溃及波动感。*局部皮肤温度正常，无静脉曲张。左上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢循环良好。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12ng/mL，糖类抗原125（CA125）20U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）15U/mL。

2.影像学检查：胸部CT平扫+增强：左锁骨中段可见不规则软组织肿块影，大小约5.0-×3.3-×2.8-，密度不均匀，增强扫描可见明显强化，肿块侵犯左锁骨骨质，致锁骨骨质破坏，骨皮质不连续，周围脂肪间隙模糊，可见条索状影。双肺野清晰，未见结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心脏及大血管形态正常。颈部MRI平扫+增强：左锁骨上区软组织肿块，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描明显强化，范围约5.1-×3.4-×2.9-，侵犯左锁骨及周围肌肉组织，左侧颈内静脉受压，管腔无明显狭窄。全身骨扫描：左锁骨中段可见异常放射性浓聚灶，其余骨骼未见明显异常放射性分布。

3.病理检查：在超声引导下行左锁骨上肿物穿刺活检术，病理结果回报：（左锁骨上肿物）低分化癌，结合免疫组化结果，考虑为肺转移癌。免疫组化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX-2（-），P63（-），P40（-）。

（五）心理社会评估

患者得知诊断为恶性肿瘤转移后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛和术后并发症。与家属关系密切，家属对患者病情十分关心，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和无助感。患者平时社交活动较少，主要社交对象为家人和同事，同事对其病情表示关心，给予了一定的精神支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肿瘤侵犯锁骨骨质及周围组织有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及手术相关有关。

3.知识缺乏：与对锁骨恶性肿瘤（肺转移癌）的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。