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锁骨骨折不连接的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“左侧锁骨骨折术后8个月，*局部疼痛伴活动受限3个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。患者已婚，育有一子一女，均健康，家庭关系和睦，妻子为家庭主妇，患者为家庭主要经济来源。

（二）主诉与现病史

患者8个月前在工地作业时不慎从3米高处坠落，左侧肩部着地，当即感左侧锁骨区域剧烈疼痛，伴肩关节活动受限，急送当地医院就诊。行左侧锁骨正位X线片检查示：左侧锁骨中段横形骨折，骨折断端移位明显。急诊行“左侧锁骨骨折切开复位钢板内固定术”，术后给予三角巾悬吊患肢4周，期间遵医嘱口服接骨七厘片促进骨折愈合。术后2个月患者自行去除三角巾，逐渐恢复日常活动，但未进行系统的功能锻炼。术后5个月开始出现左侧锁骨区域隐痛，活动时疼痛加重，休息后可缓解，未予重视。近3个月来疼痛逐渐加剧，呈持续性钝痛，VAS评分波动于4-6分，肩关节前屈、外展活动明显受限，无法完成举高重物、穿衣等动作，为求进一步诊治来我院就诊。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。出生并长期居住于本地，无疫区旅居史。从事建筑行业15年，长期重体力劳动。吸烟史20年，每日10支，现未戒烟；饮酒史10年，每周1-2次，每次约250ml啤酒，入院后已告知戒酒。

（四）身体评估

T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，左侧锁骨中段可触及明显骨擦感，*局部皮肤无红肿、破溃，压痛（+），叩痛（+），肩关节前屈受限（主动约90°，被动约120°），外展受限（主动约80°，被动约110°），后伸正常。双侧肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。右侧肢体活动正常，左侧上肢末梢血运良好，感觉正常，桡动脉搏动有力。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.左侧锁骨正位X线片（2025年3月10日我院）：左侧锁骨中段骨折术后改变，骨折断端可见明显间隙，约3mm，骨折线清晰，骨痂形成稀少，内固定钢板位置良好，无松动、断裂，肩关节间隙正常。提示左侧锁骨骨折不连接。

2.左侧肩关节CT平扫+三维重建（2025年3月11日我院）：左侧锁骨中段骨折，断端骨质吸收，可见纤维性骨痂，无骨性连接，骨折断端对位尚可，内固定钢板及螺钉位置正常，未见螺钉松动或钢板断裂征象，肩锁关节及胸锁关节未见明显异常。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶80U/L，各项指标正常。

5.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。

（六）护理评估

1.疼痛评估：患者左侧锁骨区域持续性钝痛，活动时加重，VAS评分5分，影响睡眠及日常活动。疼痛主要与骨折断端不稳定、纤维组织牵拉有关。

2.肢体功能障碍：左侧肩关节前屈、外展活动受限，主动前屈90°，被动120°；主动外展80°，被动110°，无法完成穿衣、梳头、举物等动作，日常生活自理能力部分受限，Barthelx评分70分（中度依赖）。

3.营养状况：患者BMI22.86kg/m2，营养中等，但存在吸烟、饮酒习惯，可能影响骨折愈合。饮食结构中蛋白质摄入略显不足，每日约50g，低于推荐量（1.2-1.5g/kg/d）。

4.心理状态：患者因骨折