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锁骨继发恶性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，58岁，已婚，育有1子1女，退休教师。因“左侧锁骨区肿块进行性增大伴疼痛3月余”于2025年3月10日入院。患者3个月前无意中发现左侧锁骨上窝处有一黄豆大小肿块，质地较硬，无明显压痛，未予重视。后肿块逐渐增大至鸡蛋大小，伴持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，遂至当地医院就诊。行胸部CT提示：左肺上叶占位性病变，考虑肺癌；左侧锁骨上窝淋巴结肿大，转移不除外。为求进一步诊治来我院，门诊以“左肺腺癌伴左侧锁骨转移”收入肿瘤科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重3个月内下降约5kg。

（二）现病史

患者入院时主诉左侧锁骨区疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，呈持续性钝痛，夜间加重，活动时疼痛加剧。左侧锁骨上窝可触及一3-×4-大小肿块，质地坚硬，边界不清，活动度差，有压痛，无红肿、破溃。患者偶有咳嗽，无咳痰、咯血，无胸闷、气促。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高160-，体重52kg，体重x（BMI）20.3kg/m2。

（三）既往史

患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。

（四）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，体型匀称，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及其他肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：左侧锁骨上窝可触及3-×4-肿块，质硬，边界不清，活动度差，压痛阳性，右侧锁骨上窝及颈部其他区域未触及肿大淋巴结。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。左侧胸部呼吸动度稍减弱，语颤略增强，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

6.四肢与脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月8日胸部增强CT（外院）：左肺上叶尖段见一2.5-×3.0-软组织密度肿块，边界欠清，增强扫描呈不均匀强化，可见毛刺征及胸膜牵拉征；左侧锁骨上窝见多发肿大淋巴结，最大约3-×4-，边界不清，增强扫描呈环形强化；纵隔内未见明显肿大淋巴结。2025年3月10日我院颈部MRI：左侧锁骨上窝软组织肿块，侵犯左侧锁骨骨质，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描不均匀强化，考虑转移瘤。全身骨扫描（2025年3月11日）：左侧锁骨骨代谢异常增高，考虑骨转移；其余骨骼未见明显异常。

2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化（2025年3月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物（2025年3月10日）：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。

3.病理检查：2025年3月12日行左侧锁骨上窝肿块穿刺活检，病理结果提示：（左侧锁骨上窝）转移性腺癌，结合免疫组化结果（CK7+，TTF-1+，NapsinA+，CK20-，CDX2-），符合肺腺癌转移。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有肺癌伴锁骨转移后，情绪低落，焦虑不安，对疾病预后感到担忧，时常出现失眠、食欲下降等情况。患者丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但对疾病的相关知识了解较少，存在一定的认知误区。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者退休前为教师，社交圈子较窄，住院期间较少与其他患者交流。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与锁骨转移瘤侵犯骨质及周围组织有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肿块压迫及患者担心活动加重病情有关。

3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食