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锁骨纤维异常增殖症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“发现左侧锁骨肿物3年，进行性增大伴疼痛6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。月经规律，孕1产1，子女健康。职业为教师，日常生活自理能力良好，性格开朗，家庭支持系统完善。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意间发现左侧锁骨中段有一约“黄豆”大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、压痛，活动度差，未予重视。此后肿物缓慢增大，6个月前开始出现左侧锁骨区域间歇性疼痛，呈隐痛，劳累后加重，休息后可稍缓解，无夜间痛醒。近1个月来疼痛频率增加，程度加重，VAS评分波动于4-6分，影响日常活动，遂来我院就诊。门诊行左侧锁骨X线检查提示：左侧锁骨中段骨质膨胀性改变，骨皮质变薄，髓腔内可见磨砂玻璃样密度影，考虑纤维异常增殖症。为进一步诊治收入我科。

入院时患者神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠可，二便正常。左侧锁骨中段可触及一约4-×3-×2-肿物，质硬，边界不清，压痛明显，无红肿、皮温升高，左侧肩关节活动轻度受限，上举可达150°，外展可达120°，内收内旋基本正常。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、毒物接触史；适龄结婚，配偶及子女健康。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科情况：左侧锁骨中段明显隆起，可触及一4-×3-×2-肿物，质硬，边界欠清，表面不光滑，压痛（+），无波动感，与周围组织粘连不明显，活动度差。左侧肩关节无红肿，皮温正常，主动活动：前屈150°，后伸30°，外展120°，内收45°，内旋70°，外旋60°；被动活动基本正常，无明显疼痛加重。右侧锁骨及肩关节未见异常。双上肢感觉、运动及血液循环良好，桡动脉搏动有力，指端温暖。

3.其他系统评估：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.影像学检查：

（1）左侧锁骨X线片（2025年3月8日，门诊）：左侧锁骨中段可见骨质膨胀性改变，范围约4.5-×3.2-，骨皮质变薄，髓腔内密度不均匀，呈磨砂玻璃样改变，骨小梁结构模糊，未见明显骨膜反应及软组织肿块影。右侧锁骨未见异常。诊断意见：左侧锁骨中段纤维异常增殖症可能性大。

（2）左侧锁骨CT平扫+三维重建（2025年3月11日，住院）：左侧锁骨中段骨质明显膨胀，横径增宽，骨皮质变薄，*局部可见小囊状低密度区，髓腔内呈不均匀稍高密度影，可见散在点状钙化，边界尚清，周围软组织未见明显肿胀。三维重建示左侧锁骨中段形态失常，呈“纺锤状”改变。诊断意见：左侧锁骨中段纤维异常增殖症。

（3）左侧肩关节MRI平扫（2025年3月12日，住院）：左侧锁骨中段骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂高信号，增强扫描可见不均匀强化；骨皮质变薄，连续完整，未见明显中断；周围软组织未见明显异常信号影，左侧肩关节腔少量积液。诊断意见：左侧锁骨中段纤维异常增殖症，左侧肩关节腔少量积液。

2.实验室检查：

（1）血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

（2）血生化（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均正常。

（3）凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5