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锁骨胸骨端骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“摔倒后左侧肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年9月15日14:00急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高175-，体重70kg。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在建筑工地作业时，不慎从2米高脚手架坠落，左侧肩部先着地，当即感左侧锁骨内侧端疼痛剧烈，呈持续性锐痛，伴左侧肩部活动受限，无法抬举左臂。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难，无恶心、呕吐。家属急送我院急诊，急诊行左侧锁骨X线检查示：左侧锁骨胸骨端骨折，骨折端移位明显，断端成角约30°。为进一步治疗，以“左侧锁骨胸骨端骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，精神食欲尚可，睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶尔饮酒，量少。已婚，育有一子一女，均健康。家族中无遗传性疾病史。

（四）体格检查

全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，右侧肢体活动正常，感觉良好。

专科检查：左侧锁骨胸骨端处明显肿胀，*局部皮肤无破损，可触及明显压痛，触及骨擦感及异常活动，左侧肩部活动受限，左上肢抬举困难，左肩关节前屈、后伸、外展均受限，左上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好，手指活动正常。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年9月15日急诊行左侧锁骨正侧位片示：左侧锁骨胸骨端骨皮质连续性中断，骨折端移位明显，断端成角约30°，胸骨端向胸骨方向移位约1.5-，余骨质未见明显异常。

2.CT检查：2025年9月15日16:00行胸部+左侧肩部CT平扫+三维重建示：左侧锁骨胸骨端骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显，断端可见碎骨片，周围软组织肿胀，未见胸腔积液及气胸征象，胸骨及肩胛骨未见明显骨折。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.6mmol/L。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与锁骨胸骨端骨折、*局部软组织损伤有关。

2.肢体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛有关。

3.皮肤完整性受损风险：与长期卧床、*局部压迫有关。

4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

5.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。

6.焦虑：与担心疾病预后、手术效果有关。

7.血压异常风险：与高血压病史、疼痛刺激有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分控制在3分以下，舒适度提高。

2.患者在骨折愈合过程中，肢体功能得到最大限度恢复，逐步恢复正常活动能力。

3.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

4.患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。

5.患者及家属掌握疾病相关知识、护理方法及康复锻炼技巧。

6.患者焦虑情绪缓解，积极配合治疗与护理。

7.患者血压控制在140/90mmHg以下，无血压波动引发的并发症。

（三）护理措施计划

针对以上护理问题及目标，制定详细的护理措施计划，涵盖疼痛护理、体位护理、皮肤护理、感染预防、健康教育、心理护理及血压监测等方面，并根据患者病情变化及时调整。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次并记录。入院时患者疼痛评分6分，遵医嘱给