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锁骨肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，48岁，农民，因“发现左侧锁骨肿物3月余，进行性增大伴疼痛1周”于2025年7月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3月余前无意间发现左侧锁骨中段有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、红肿，活动度尚可，未予重视。此后肿物逐渐增大，1周前开始出现左侧锁骨处持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，疼痛VAS评分6分。无畏寒发热、咳嗽咳痰，无胸闷气促、呼吸困难，无肢体麻木无力。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行左侧锁骨X线检查示：左侧锁骨中段见一类圆形骨质破坏区，大小约3.5-×2.8-，边界尚清，周围骨质略有增生，考虑骨肿瘤可能性大。门诊以“左侧锁骨肿瘤”收入我科。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。家族史：父母健在，无兄弟姐妹，子女身体健康，否认家族中有类似疾病及遗传性疾病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，左侧锁骨中段可触及一约4.0-×3.0-肿物，质地坚硬，边界欠清，活动度差，压痛明显，*局部皮肤无红肿、破溃，皮温正常。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左侧肩关节活动轻度受限，左上肢感觉、运动正常，末梢血运良好，双侧足背动脉搏动正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）15U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）8U/ml，均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：左侧锁骨X线片（2025年7月14日，门诊）：左侧锁骨中段见一类圆形骨质破坏区，大小约3.5-×2.8-，边界尚清，周围骨质略有增生，骨皮质不连续，未见明显骨膜反应，考虑骨肿瘤可能性大。左侧锁骨CT平扫+增强（2025年7月15日，入院后）：左侧锁骨中段骨质呈膨胀性破坏，病灶大小约3.8-×3.0-×2.5-，边界清晰，病灶内密度不均匀，可见散在钙化灶，增强扫描病灶轻度强化，周围软组织未见明显肿胀，邻近血管、神经未见明显受压移位。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，心影大小形态正常，胸腔内未见积液。

3.病理检查：超声引导下左侧锁骨肿物穿刺活检术（2025年7月16日）：病理结果回报：（左侧锁骨）骨巨细胞瘤，WHOⅡ级。免疫组化：CD68（+），Ki-67（约15%+），S-100（-），CK（-），EMA（-）。

（六）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，对疾病认知程度较低，入院后因担心肿瘤性质及治疗效果，出现明显焦虑情绪，表现为夜间失眠、频繁向医护人员询问病情。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但经济条件一般，担心治疗费用较高。患者社交圈子较小，主要社交对象为家人及邻里，生病后较少与外界交流。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与锁骨肿瘤压迫周围组织及骨质破坏有关。

2.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

3.躯体活动障碍：与锁骨肿瘤疼痛及肩关节活动受限有关。

4.知识缺乏：与患者文化程度低、对锁骨骨巨细胞瘤的疾病知识及治疗护理