胎儿多发畸形的护理个案.docxVIP

胎儿多发畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，28岁，孕22+3周，G1P0，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。否认既往高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。孕早期无明显早孕反应，无阴道流血、腹痛等异常情况，孕12周首次产检时各项指标正常，建档并规律产检。

（二）孕期检查与病情发现过程

孕11+2周行超声检查：胎儿头臀长56mm，NT值1.8mm，胎心搏动152次/分，胎盘位于前壁，羊水最大深度38mm，超声提示宫内早孕，胎儿存活，NT值在正常范围。孕15+4周行唐氏综合征筛查：21-三体综合征风险值1:850，18-三体综合征风险值1:100000，开放性神经管缺陷风险为低风险。孕18+1周自觉胎动，胎动规律，每日约3-5次/小时。

孕22+1周于我院行孕中期系统超声检查（大排畸），超声所见：胎儿双顶径52mm，头围192mm，腹围170mm，gu骨长36mm，肱骨长34mm，胎心搏动145次/分。胎位为臀位，胎盘位于前壁，成熟度0级，羊水最大深度45mm，羊水x130mm。胎儿头部：颅骨光环完整，脑中线居中，侧脑室后角宽度7mm，丘脑可见，小脑半球形态正常，颅后窝池深度5mm。胎儿面部：双眼球可见，鼻骨长6mm，上唇皮肤连续性中断，中断处宽约3.2mm，提示唇裂；牙槽骨连续性可疑中断，待排腭裂。

胎儿脊柱：颈段、胸段、腰段脊柱排列整齐，生理弯曲存在，未见明显椎体缺失或融合。胎儿心脏：四腔心切面可见，左、右心房心室大小基本对称，房间隔luan圆孔瓣可见，室间隔上段可见宽约2.5mm的回声中断，CDFI示该处可见左向右分流信号；主动脉弓及动脉导管弓切面显示不清，提示室间隔缺损（膜周部），大血管排列待排异常。胎儿腹部：腹壁完整，肝、胃泡、双肾可见，膀胱充盈，双侧肾盂无分离。胎儿四肢：双侧肱骨、尺桡骨、gu骨、胫腓骨可见，双手呈握拳状，双足可见，未见明显短肢畸形。超声提示：宫内孕22+1周，单活胎，臀位；胎儿唇裂（Ⅱ度），待排腭裂；胎儿室间隔缺损（膜周部）；建议进一步行胎儿心脏超声及产前诊断。

为明确诊断，孕22+3周行胎儿心脏专项超声检查：四腔心切面显示清晰，左心室舒张末期前后径21mm，右心室舒张末期前后径20mm，室间隔厚度3mm，左心室后壁厚度3mm。室间隔膜周部可见2.8mm回声中断，CDFI探及左向右分流，分流速度1.8m/s。主动脉瓣环内径9mm，肺动脉瓣环内径11mm，主动脉弓走行稍迂曲，动脉导管弓显示清晰，未见明显狭窄或扩张。超声提示：胎儿室间隔缺损（膜周部），主动脉弓走行稍迂曲。

同时，孕妇及家属知情同意后行羊水穿刺检查，染色体核型分析结果：46，XX，未见明显染色体数目及结构异常。基因芯片检测结果：未检出明确致病性拷贝数变异。

（三）孕妇及家属心理与社会支持评估

得知胎儿多发畸形后，孕妇李女士出现明显情绪波动，表现为焦虑、悲伤、自责，反复询问“是不是我哪里做得不好导致胎儿这样”，夜间入睡困难，食欲下降。其丈夫情绪同样低落，存在担忧和无助感，但能主动陪伴孕妇，尝试安慰。双方父母对胎儿情况表示震惊，部分家属存在“是否终止妊娠”的矛盾心理，家庭内部沟通尚顺畅，但缺乏专业医疗知识支持。孕妇平素社交圈较窄，主要社会支持来源于家人，朋友及同事暂未告知相关情况。

（四）孕妇身体状况评估

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重63kg，体重x24.0kg/m2。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，宫高20-，腹围88-，胎心145次/分，胎动正常。血常规：白细胞计数7.8×10?/L，红细胞计数3.9×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。肝肾功能、凝血功能及血糖检查均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）医疗监测护理计划与目标

1.定期超声监测：孕24-26周复查系统超声，重点评估唇裂、腭裂情况及室间隔缺损大小变化；孕28-30周行胎儿心脏超声复查，观察室间隔缺损分流情况及主动脉弓走行变化；孕32-34周再次复查超声，评估胎儿生长发育情况、羊水情况及畸形x情况。目标：及时掌握胎儿畸形变化及生长发育动态，为临床诊疗提供依据。

2.孕妇生命体征及产科指标监测：每周监测孕妇体温、脉搏、呼吸、血压1-2次；每周测量宫高、腹围，听胎心，记录胎动情况；每2周复查血常规、尿常规，每月复查肝肾功能及血糖。目标：维持孕妇生命体征稳定，确保孕期无并发症发生，及时发现孕妇身体异常并处理。

3.产前诊断随访：密切关注羊水穿刺后孕妇有无腹痛、阴道流血、发热等并发症