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胎儿腹裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

孕妇张某，26岁，孕1产0，末次月经2024年3月10日，预产期2025年1月17日。因“孕22+3周超声检查发现胎儿腹裂”于2024年8月25日入院。孕妇平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。非近亲结婚，家族中无类似胎儿畸形病史，无遗传病史。孕妇孕期无接触有毒有害物质、放射线史，无服用特殊药物史，孕早期无感冒、发热史。

（二）孕期检查情况

孕妇于孕12+1周在当地医院行早孕期超声检查，提示宫内早孕，胎儿NT值1.2mm，未见明显异常。孕16+2周行唐氏综合征筛查，结果为低风险（21-三体综合征风险值1:1500，18-三体综合征风险值1:10000）。孕22+3周在我院行孕中期系统超声检查，超声提示：宫内单活胎，胎头位于耻骨联合上方，双顶径5.4-（相当于孕22+1周），头围19.8-（相当于孕22+0周），腹围17.2-（相当于孕21+3周），gu骨长3.8-（相当于孕22+2周），肱骨长3.6-（相当于孕22+1周）。胎儿腹部前壁可见一约2.0-×1.5-缺损，位于脐带入口右侧，缺损处可见肠管回声突出，肠管回声增强，范围约3.0-×2.0-，未见肝脏等其他脏器突出。胎儿心脏四腔心可见，胎心搏动规律，心率145次/分。胎盘位于子宫前壁，厚度2.5-，成熟度0级，羊水最大深度5.8-，羊水x18.2-。超声诊断：胎儿腹裂，肠管外翻，肠管回声增强。

为进一步明确诊断，孕妇于孕23+1周行胎儿磁共振成像（MRI）检查，结果提示：胎儿腹部中线右侧可见腹壁连续性中断，缺口大小约2.1-×1.6-，缺口处可见肠管疝出，疝出肠管呈迂曲状，信号均匀，未见明显扩张，肝脏、脾脏等腹腔内脏器位于腹腔内，未见疝出。胎儿颅内结构、脊柱、四肢未见明显异常。MRI诊断：胎儿腹裂（肠管外翻）。

同时，孕妇行羊水穿刺检查，染色体核型分析结果为46，XX，未见染色体异常。羊水生化检查提示甲胎蛋白（AFP）为800ng/ml（正常参考值孕23周为200-500ng/ml），略高于正常范围，考虑与胎儿腹裂导致AFP释放入羊水有关。

（三）孕妇及家属心理社会评估

孕妇及家属得知胎儿腹裂后，表现出明显的焦虑、恐惧和担忧情绪。孕妇情绪低落，经常哭泣，担心胎儿出生后的预后，害怕手术风险及术后并发症，对胎儿的未来生活质x示担忧。家属则对疾病的相关知识了解甚少，急于知道胎儿腹裂的治疗方法、治疗效果及治疗费用等问题。孕妇丈夫表示愿意积极配合治疗，但希望能获得更多关于疾病的信息和专业的指导。孕妇家庭经济条件尚可，能够承担相关的治疗费用，社会支持系统较好，有家人和朋友的关心和支持。

（四）入院时评估

入院时孕妇生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。身高162-，体重62kg，体重x（BMI）23.5kg/m2。产科检查：宫高22-，腹围88-，胎心142次/分，胎位头位，无宫缩，阴道无流血、流液。孕妇精神状态欠佳，情绪焦虑，睡眠质量差，食欲尚可。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；肝肾功能、电解质、凝血功能等检查均未见明显异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与担心胎儿预后、手术风险及术后并发症有关。

2.知识缺乏与对胎儿腹裂的疾病知识、治疗过程及护理要点不了解有关。

3.潜在并发症孕妇：早产、胎膜早破、宫内感染；胎儿：宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿感染、肠管坏死等。

（二）护理目标

1.孕妇焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

2.孕妇及家属掌握胎儿腹裂的相关知识、治疗过程及护理要点。

3.孕妇孕期无早产、胎膜早破、宫内感染等并发症发生；胎儿能够顺利出生，出生后无严重并发症，或并发症得到及时有效的处理。

（三）护理计划内容

1.心理护理计划：通过与孕妇及家属沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰；向其介绍胎儿腹裂的治疗x和成功案例，增强其信心；鼓励孕妇表达内心的感受，及时给予情绪疏导。

2.健康教育计划：向孕妇及家属发放胎儿腹裂的健康教育资料，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗过程及预后；定期组织孕妇及家属参加健康讲座，邀请医生和护士进行专业讲解和答疑；指导孕妇及家属掌握孕期自我监护的方法，如数胎动、监测胎心等。

3.孕期护理计划：定期进行产前检查，监测孕妇的生命体征、宫高、腹围、胎心等情况；定期复查超声，监测胎儿的生长发育情况、腹裂缺口大小及疝出肠管的情况；指导孕妇合理饮食，