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胎儿腹水引起胎盆不称的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，孕2产1，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日。因“孕32+4周，超声提示胎儿腹水1周，自觉胎动减少2天”于2024年9月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕期定期产检，孕24周三维超声提示胎儿发育正常，未见明显畸形。孕31+3周外院超声检查提示胎儿腹腔内可见液性暗区，深度约2.5-，当时未予特殊处理，嘱1周后复查。1周后我院超声复查示胎儿腹水较前增多，腹腔液性暗区深度约4.0-，同时提示胎头双顶径8.2-，腹围30.5-，gu骨长6.0-，胎盘位于子宫前壁，厚度3.5-，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水最大深度5.0-，羊水x15.0-，胎心142次/分。患者自觉近2天胎动较前减少，每日胎动约8-10次，为求进一步诊治收入我院。

（二）入院时病情评估

1.主诉：孕32+4周，超声提示胎儿腹水1周，胎动减少2天。

2.现病史：患者孕31+3周外院超声发现胎儿腹水，深度2.5-，1周后我院复查腹水深度增至4.0-。近2天自觉胎动减少，由原来每日15-20次减少至8-10次，无腹痛、阴道流血流液，无头晕、头痛、视物模糊，无胸闷、气促等不适。精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍差，大小便正常。

3.既往史：平素体健，否认慢性病史、传染病史、手术外伤史及药物过敏史。

4.个人史：生于本地，无不良生活嗜好，不吸烟、不饮酒，无接触有毒有害物质及放射性物质史。

5.家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病史，否认类似胎儿异常病史。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重72kg，体重x27.4kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

产科检查：宫高34-，腹围98-，胎方位LOA，胎心140次/分，胎动减弱。跨耻征阳性，提示胎头入盆困难。肛查：宫颈管未消，宫口未开，先露-3，胎膜未破。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。血糖：空腹血糖5.1mmol/L，餐后2小时血糖6.5mmol/L。血型：A型Rh阳性。梅毒血清学试验、艾滋病抗体、乙肝表面抗原均阴性。

2.影像学检查：孕32+4周超声检查（2024年9月10日）：胎儿头位，双顶径8.2-，头围29.5-，腹围30.5-，gu骨长6.0-，肱骨长5.5-。胎儿腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约4.0-，肝肾间隙、脾肾间隙均可见液性暗区。胎儿心脏结构大致正常，心率142次/分，律齐。胎盘位于子宫前壁，厚度3.5-，胎盘实质内可见散在强光点，胎盘成熟度Ⅱ级。胎盘下缘距宫颈内口约4-。羊水最大深度5.0-，羊水x15.0-。脐动脉血流S/D比值2.3，阻力x0.55。提示：中孕，单活胎，胎儿腹水，胎盆不称可能。

3.胎心监护：入院当日行胎心监护（NST），基线140次/分，变异中等，可见2次加速，幅度均超过15次/分，持续时间均超过15秒，无减速，NST评分9分。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前孕32+4周，存在胎儿腹水，胎动较前减少，跨耻征阳性提示胎盆不称可能。生命体征平稳，产科检查宫高34-，腹围98-，胎心140次/分。实验室检查及肝肾功能基本正常，胎心监护NST评分9分，提示胎儿目前宫内储备能力尚可，但需密切监测。

2.心理评估：患者及家属对胎儿腹水及胎盆不称的病情了解较少，担心胎儿的预后及分娩方式，表现出焦虑、紧张情绪。患者孕早期及中期产检均正常，突然出现胎儿异常，心理压力较大，睡眠稍差。

3.社会支持评估：患者丈夫及家