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胎儿脊髓脊膜膨出引起胎盆不称的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患者张某，女，28岁，孕1产0，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日。因“孕36+4周，超声提示胎儿脊髓脊膜膨出，胎头位置异常1周”于2024年9月30日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。孕期定期产检，孕12周NT检查提示NT值1.8mm，孕20周大排畸超声提示胎儿腰骶部脊柱裂并脊髓脊膜膨出，当时建议进一步行羊水穿刺检查，患者及家属因担心流产风险拒绝，签署知情同意书。孕24周糖筛提示血糖正常，孕30周超声提示胎儿双顶径7.8-，gu骨长5.6-，胎头位于耻骨联合上方，胎盘位于前壁，分级Ⅰ级，羊水最大深度4.5-，羊水x12.0-。孕36周超声检查提示胎儿脊髓脊膜膨出病灶较前无明显增大，胎头仍未入盆，考虑胎盆不称可能，为进一步诊治收入院。

（二）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，体重72kg，身高160-，BMI27.78kg/m2。

2.专科检查：宫高34-，腹围98-，胎心142次/分，胎位为枕横位，胎头未入盆，跨耻征阳性。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，先露为头，S=-3，宫颈成熟度评分3分（宫颈质地中，位置后，宫口未开，宫颈管长2-）。

3.辅助检查：2024年9月28日外院超声检查示：宫内单活胎，头位（未入盆），胎儿双顶径9.0-，头围32.5-，腹围31.0-，gu骨长7.0-，估测胎儿体重约2800g。胎儿腰骶部可见一大小约2.5-×2.0-的囊性包块，壁薄，内透声可，与椎管相通，脊髓圆锥位置偏低，考虑脊髓脊膜膨出。胎盘位于前壁，厚3.5-，分级Ⅱ级，胎盘下缘距宫颈内口约4.0-。羊水最大深度5.0-，羊水x13.5-。子宫下段肌层厚度约2.5mm。超声提示：孕36+2周单活胎，胎儿脊髓脊膜膨出，胎头未入盆，建议结合临床排除胎盆不称。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。胎心监护（NST）：反应型，基线140次/分，变异中等，偶见加速。

5.心理社会评估：患者及家属对胎儿脊髓脊膜膨出病情了解较少，担心胎儿出生后预后，同时因胎盆不称可能需要剖宫产手术，存在焦虑、紧张情绪。患者丈夫陪同入院，家庭支持系统良好，经济条件尚可，希望得到专业的护理和治疗建议。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心胎儿预后及分娩方式有关。

2.知识缺乏：缺乏胎儿脊髓脊膜膨出及胎盆不称的相关知识、分娩及产后护理知识。

3.有胎儿受伤的风险：与胎儿脊髓脊膜膨出、胎盆不称可能导致产程延长、胎儿宫内窘迫有关。

4.有产妇分娩并发症的风险：与胎盆不称需行剖宫产手术有关，如出血、感染等。

5.潜在并发症：胎儿出生后脊髓脊膜膨出相关并发症，如感染、神经功能障碍等。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

2.患者及家属掌握胎儿脊髓脊膜膨出及胎盆不称的相关知识、分娩及产后护理要点。

3.胎儿在宫内安全，未发生宫内窘迫等不良情况。

4.产妇顺利度过分娩期，未发生严重分娩并发症。

5.新生儿得到及时有效的护理，降低脊髓脊膜膨出相关并发症的发生风险。

（三）护理计划

1.心理护理计划：每日与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予情感支持和心理疏导；邀请相关专家为患者及家属讲解胎儿脊髓脊膜膨出的治疗x和预后情况，减轻其担忧；鼓励患者表达内心感受，提供安静舒适的住院环境，帮助其放松心情。

2.健康教育计划：向患者及家属发放胎儿脊髓脊膜膨出、胎盆不称的健康宣教资料；通过一对一讲解、示范等方式，向患者及家属传授分娩前的准备、剖宫产手术的流程及术后注意事项、新生儿护理知识（如囊性包块的保护、喂养等）；定期组织相关知识问答，巩固患者及家属所学知识。

3.胎儿监护计划：遵医嘱每日行胎心监护（NST），密切观察胎儿宫内储备能力；每周复查超声，监测胎儿生长发育情况、脊髓脊膜膨出病灶变化、羊水情况及胎盘功能；指导患者数胎动，每日3次，每次1小时，记录胎动次数，发现胎动异常及时报告医生。

4.产妇护理计划：密切观察患者生命体征、宫缩情况及阴道流血流液情况；指导患者合理饮食，控制体重增长速度，避免胎儿过大加重胎盆不称；协助患者采取舒适体位，如左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环；术前做好皮肤准备、肠道准备等剖宫产术前准备工作；术后密切观察切口情况、阴道出