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椎管内麻醉操作标准及评分细则

椎管内麻醉作为临床麻醉中常用的技术方法，其操作的规范性与精准性直接关系到麻醉效果、患者安全及术后恢复。为进一步提升椎管内麻醉的质量控制，保障医疗安全，特制定本操作标准及评分细则，旨在为临床实践及技能考核提供参考依据。

一、操作标准

（一）术前准备与评估

1.患者评估：

*病史采集：详细询问患者现病史、既往史（尤其脊柱疾病史、凝血功能障碍史、神经系统疾病史）、手术史、过敏史（特别是局麻药过敏史）、用药史（抗凝药物使用情况）。

*体格检查：重点进行脊柱检查，包括脊柱生理弯曲、有无畸形、压痛、活动度，以及穿刺部位皮肤是否完整、有无感染灶。同时评估患者生命体征、气道情况及ASA分级。

*实验室及辅助检查：根据患者情况及手术需求，核查血常规、凝血功能等必要检查结果。

*知情同意：向患者及家属充分解释椎管内麻醉的方法、预期效果、可能的风险及并发症，解答疑问，签署麻醉知情同意书。

2.物品准备：

*麻醉穿刺包：包含相应规格的穿刺针、硬膜外导管（如需）、注射器、消毒用品、无菌手套、铺巾等。

*局麻药：根据麻醉方式（硬膜外、蛛网膜下腔）及手术需求，准备合适种类、浓度及剂量的局麻药，并核对药品名称、浓度、有效期。

*辅助用药：如镇静药、镇痛药、急救药品（阿托品、麻黄碱等）。

*监测设备：确保监护仪（ECG、血压、血氧饱和度）功能完好，吸引器、麻醉机处于备用状态。

3.麻醉医师准备：

*着装规范，洗手，戴口罩、帽子。

*再次核对患者信息、手术名称及麻醉方式。

*制定麻醉方案，考虑可能的应急预案。

4.环境准备：

*操作区域清洁、安静，符合无菌操作要求。

*协助患者取合适的穿刺体位（侧卧位或坐位），暴露穿刺部位，注意保暖。

（二）操作实施

1.定位：

*通常以髂嵴最高点连线（Tuffier线）与脊柱中线的交点作为L3-L4椎间隙的体表标志，根据手术需求选择合适的穿刺间隙（如硬膜外阻滞常选择手术切口相应或略高的间隙，蛛网膜下腔阻滞则常选择L3-L4或L2-L3间隙，避免损伤脊髓圆锥）。

*可用手指按压、标记笔标记穿刺点中心及进针方向。

2.消毒与铺巾：

*以穿刺点为中心，用碘伏或其他消毒液由内向外螺旋式消毒，消毒范围直径不小于15cm，至少消毒两遍。

*待消毒液干燥后，铺无菌洞巾，确保穿刺区域完全覆盖。

3.局部浸润麻醉：

*戴无菌手套，检查局麻药。

*用2ml注射器抽取局麻药，在穿刺点中心垂直进针，行皮下及棘间韧带逐层浸润麻醉，形成皮丘，注意回抽无血。

4.穿刺操作：

*硬膜外阻滞：

*持硬膜外穿刺针，沿标记方向缓慢进针，依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，当针尖到达黄韧带时，可感到阻力增加。

*采用“阻力消失法”或“悬滴法”判断针尖是否进入硬膜外间隙。确认进入硬膜外间隙后，缓慢置入硬膜外导管，超出针尖3-5cm，固定导管。

*蛛网膜下腔阻滞（腰麻）：

*持spinal针，可采用直入法或侧入法，沿选定间隙刺入，依次穿过各层组织。当针尖突破硬脊膜和蛛网膜时，可感到轻微的突破感。

*拔出针芯，见有清亮脑脊液顺畅流出（或回抽有脑脊液），确认针尖在蛛网膜下腔内。

*缓慢注入预设剂量的局麻药（通常为重比重或等比重溶液），注射过程中注意观察患者反应。

*联合阻滞（CSEA）：先完成硬膜外穿刺并确认位置，再经硬膜外针内插入spinal针行蛛网膜下腔穿刺给药，随后退出spinal针，置入硬膜外导管。

5.给药与测试：

*给药前均需仔细回抽，硬膜外阻滞回抽无血、无脑脊液；腰麻确认脑脊液回流通畅。

*硬膜外阻滞可先给予试验剂量局麻药（含肾上腺素的局麻药3-5ml），观察5-10分钟，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能。

*根据试验剂量反应及手术需求，分次给予追加剂量。

（三）麻醉后管理

1.体位调整与固定：

*蛛网膜下腔阻滞后，根据手术需要调整患者体位，以达到所需麻醉平面。

*妥善固定硬膜外导管，防止脱出或污染。

2.生命体征监测：

*立即连接并持续监测ECG、无创血压、血氧饱和度，每5-10分钟记录一次，直至麻醉平面稳定且生命体征平稳。

*密切观察患者意识状态、面色、呼吸频率及幅度，警惕局麻药中毒、全脊髓麻醉、低血压、呼吸抑制等并发症。

3.麻醉效果评估：

*定期评估麻醉平面（针刺法或冷觉法）、运动阻滞程度及镇痛效果。

*根据评估结果调整麻醉用药。

4.记录：

*详细记录麻醉方式、穿刺间隙、穿刺过程是否顺利、有无特殊情况、局麻药种类、