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跌倒不良事件的原因分析与整改措施

引言

在医疗服务过程中，患者安全是首要关切的核心议题，而跌倒作为一种常见的不良事件，不仅可能导致患者身体伤害、延长住院时间、增加医疗成本，更可能引发医疗纠纷，对医疗机构的声誉造成负面影响。因此，对跌倒不良事件进行深入、客观的原因分析，并据此制定行之有效的整改措施，是提升医疗质量、保障患者安全的关键环节。本文旨在结合实践经验，对跌倒不良事件的潜在原因进行系统性剖析，并提出具有针对性和操作性的整改方向与具体举措。

一、跌倒不良事件的原因分析

对跌倒事件的原因分析，不应简单归咎于单一因素，而应采用系统性思维，从患者、环境、医护人员、管理制度等多个维度进行考量，力求全面、深入地识别根本原因。

（一）患者个体因素

患者自身的生理与病理状况是跌倒风险的内在决定因素。高龄患者由于生理机能衰退，常伴随平衡能力下降、肌肉力量减弱、视力听力退化等问题，使得跌倒风险显著增高。部分患者因神经系统疾病（如脑卒中、帕金森病）、骨关节疾病（如关节炎）或其他慢性疾病导致活动受限、步态不稳。此外，急性病期间的虚弱、头晕、体位性低血压，以及药物副作用（如镇静催眠药、抗精神病药、降压药、利尿剂等可能引起的嗜睡、乏力、低血压、电解质紊乱），均可能成为跌倒的直接诱因。同时，患者的认知状态也不容忽视，意识模糊、躁动不安或存在认知障碍的患者，往往无法准确判断风险或配合防护措施。部分患者可能因怕麻烦医护人员或对自身行动能力估计过高，在无人协助时擅自行动，也是导致跌倒的重要原因。

（二）环境因素

医疗环境的安全性直接影响跌倒事件的发生。地面湿滑（如卫生间、走廊洒水后未及时清理或警示）、不平整（如地毯卷边、地砖松动），或存在障碍物（如随意摆放的物品、电线线缆未妥善收纳），均是常见的物理隐患。照明不足，特别是夜间病房或走廊光线昏暗，会影响患者对周围环境的判断。床栏未固定好或高度不适、轮椅及助行器未锁定、呼叫器位置不便或响应不及时，使患者在需要帮助时无法及时获得支援。此外，病房内物品摆放不合理，缺乏足够的扶手或辅助设施，也会增加患者独立行动的风险。

（三）照护与管理因素

医护人员的评估、干预及宣教是预防跌倒的重要防线。首先，对患者跌倒风险的评估不足或不准确是关键问题，未能在患者入院时及病情变化后及时进行全面评估，或对高风险患者的标识不清晰、警示不到位。其次，健康宣教的有效性有待提升，对患者及家属的跌倒风险告知、安全注意事项指导不够细致、重复或个性化，导致其安全意识薄弱，未能掌握正确的活动方法和求助方式。再者，护理人力配置不足或工作繁忙时，对高风险患者的巡视和观察不够密切，未能及时满足其如厕、活动等需求。此外，针对跌倒高风险患者的护理措施落实不到位，如未能协助下床、未使用床栏、未提供防滑鞋具等，也会增加跌倒几率。管理制度层面，可能存在跌倒预防相关制度不健全、流程不明确，或现有制度执行不到位、缺乏有效的监督与反馈机制。

二、跌倒不良事件的整改措施

针对上述原因分析，整改措施应坚持问题导向，从多层面入手，构建预防跌倒的综合体系。

（一）强化患者评估与个体化干预

1.完善风险评估机制：严格执行入院患者跌倒风险评估制度，对高龄、有跌倒史、使用高风险药物、存在意识或活动障碍等患者进行重点评估，并根据病情变化动态复评，确保风险分级的准确性。

2.制定个体化预防方案：根据评估结果，为高风险患者制定并落实个体化的预防措施，如床头悬挂防跌倒警示标识、安排家属陪伴、协助床上活动及如厕、合理安排护理时段等。

3.加强药物管理与监测：关注患者用药情况，特别是多种药物联用者，评估药物对患者意识、血压、平衡功能的潜在影响，与医生协作调整用药方案，减少副作用。对使用镇静催眠药物的患者，应加强夜间巡视和安全防护。

（二）优化医疗环境与设施

1.定期环境安全巡查与整改：建立常态化的环境安全巡查制度，重点检查地面、通道、照明、扶手、床栏、呼叫器等设施，及时清理障碍物，修复损坏设施，确保卫生间、走廊等区域地面干燥防滑，必要时增设防滑垫和警示标识。

2.改善病房布局与设施配置：合理规划病房空间，保证通道畅通。为高风险患者提供低矮床或加床档，床脚刹车固定牢固。在卫生间、走廊等关键位置安装稳固的扶手，配备紧急呼叫系统并确保其功能完好、响应及时。提供合适的助行器，并指导患者正确使用。

3.保障充足照明：确保病房、走廊、卫生间等区域照明充足，特别是夜间灯光柔和不刺眼，方便患者辨识环境，减少因光线不足导致的跌倒。

（三）提升医护人员专业能力与执行力

1.加强教育培训：定期组织医护人员进行跌倒预防知识与技能的培训，内容包括跌倒风险评估工具的正确使用、高风险患者的识别与干预、急救处理流程等，提高全员对跌倒预防重要性的认识和执行能力。

2.规范护理操作流程：明确