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医疗机构感染预防控制规程

前言

医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平与医务人员职业素养的重要标尺。本规程旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、实用的感染预防与控制指导原则和操作框架，以期最大限度降低院感发生风险，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康与安全。本规程的制定，依据国家相关法律法规及标准，并结合当前医疗机构感染防控的实践经验与最新进展。

一、总则

1.1目的与意义

本规程旨在规范医疗机构各项工作流程中的感染预防与控制行为，明确各部门及人员职责，建立健全院感管理体系，有效预防和控制院感事件的发生，提升医疗服务质量，保障医患双方合法权益。

1.2适用范围

本规程适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等内所有与医疗活动相关的部门和人员，以及在医疗机构内活动的其他相关人员。

1.3指导思想与基本原则

院感防控工作应坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“标准预防”和“基于风险评估的额外预防”原则。强调全员参与，将感染防控理念融入医疗活动的每一个环节，实现从被动应对到主动预防的转变。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应建立健全院感管理委员会或相应的领导小组，由机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药学、后勤、院感管理等相关部门负责人及业务骨干。下设院感管理科（或专职人员），负责日常院感防控工作的组织、协调、指导、监督与监测。

2.2职责分工

*医疗机构主要负责人：为院感防控工作的第一责任人，对本机构院感防控工作负总责。

*院感管理委员会/领导小组：负责审定院感防控规划、制度和方案，协调解决重大问题，监督工作落实。

*院感管理科/专职人员：具体负责院感防控的日常管理、技术指导、业务培训、监测分析、暴发调查与控制等工作。

*各临床科室与医技科室负责人：为本科室院感防控工作的直接责任人，组织落实各项防控措施，加强科室人员培训与管理。

*全体医务人员：严格执行各项院感防控规章制度和操作流程，做好自我防护，并积极参与院感监测与报告。

三、手卫生

3.1重要性

手卫生是预防院感最经济、最有效、最重要的措施。所有医务人员必须提高认识，严格执行手卫生规范。

3.2手卫生指征

严格遵循“两前三后”的手卫生指征，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

3.3手卫生方法

根据手卫生指征和实际情况，选择流动水洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。掌握正确的洗手（六步洗手法）和手消毒步骤，确保手卫生效果。

3.4手卫生设施

医疗机构应在诊疗区域内配备充足、便捷的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品和速干手消毒剂，并定期检查维护，确保其正常使用。

四、环境表面清洁与消毒

4.1清洁与消毒原则

根据环境表面的风险等级和污染程度，选择适宜的清洁与消毒方法。遵循先清洁、后消毒的原则，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。

4.2清洁工具与消毒剂

清洁工具应分区使用，避免交叉污染。根据消毒对象和目的，选择符合国家规定、效果可靠的消毒剂，并严格按照说明书要求配制和使用。

4.3清洁消毒流程

制定并执行各区域环境表面的清洁消毒流程，规范操作。对感染性疾病患者所处环境，应采取针对性的强化清洁与消毒措施。

4.4空气质量控制

加强通风换气，必要时采用空气净化技术。重点部门如手术室、ICU、新生儿病房等，其空气质量应符合相应标准要求。

五、医疗废物管理

5.1分类收集

严格按照医疗废物分类目录进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器，确保分类准确，避免混放。

5.2规范处置

医疗废物应日产日清，由专人按照规定路线、时间转运至指定暂存点。暂存时间不得超过规定时限，并交由有资质的单位进行集中无害化处理。

5.3职业防护

从事医疗废物收集、转运、处理的人员，应做好个人防护，穿戴相应的防护用品。

六、重点部门与重点环节感染控制

6.1重点部门

手术室、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科、检验科等重点部门，应根据其特点制定更为严格的感染控制措施，并加强监测与管理。

6.2重点环节

包括手术操作、侵入性诊疗操作（如中心静脉置管、导尿管、呼吸机使用等）、消毒灭菌、医疗用品管理、抗菌药物合理使用等环节，应制定标准化操作流程，并加强过程管理与质量控制。

七、医务人员职业暴露的预防与处理

7.1预防措施

加强职业安全教育，提高防护意识。严格执行标准预防措施，根据操作风险正确选择和佩戴个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等）。

7.2暴露处理

发生职业暴露后，应立即按照规定流程进行应急处理（如冲洗、挤压、消毒等），并及