患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书.docxVIP

患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书

致患者及家属/授权委托人：

您好。

在您接受本次诊疗服务前，我们有责任向您详细说明一项预计个人承担医疗费用较高的诊疗活动。本知情同意书旨在确保您充分了解该诊疗活动的性质、预期益处、潜在风险、可能发生的费用以及您所拥有的权利和选择。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们提出，我们将尽力为您解答。

一、患者基本信息

*患者姓名：_________________________

*性别：_____年龄：_____岁

*病历号/住院号：_____________________

*联系方式：_________________________

*家属/授权委托人姓名：_________________与患者关系：_________

*家属/授权委托人联系方式：_________________________

二、拟进行的高费用诊疗活动基本信息

*诊疗活动名称：_________________________________________________

*（例如：特定类型手术、特殊检查项目、靶向药物治疗、人工器官/材料植入、康复治疗课程等）

*拟实施日期（如适用）：________年____月____日

*主要实施科室/医生：_________________________________________

*诊疗活动的简要目的及必要性说明：

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

三、该诊疗活动的预期医疗效果及获益

*_________________________________________________________________________

*_________________________________________________________________________

*（例如：缓解症状、改善功能、明确诊断、延缓疾病进展、提高生活质量、挽救生命等）

四、该诊疗活动可能发生的风险、并发症及不良后果

任何医疗行为都存在一定风险，尽管医生会尽最大努力避免，但基于个体差异及现有医学水平的限制，以下风险仍可能发生（包括但不限于）：

*与诊疗操作直接相关的常见风险：（例如：疼痛、出血、感染、组织损伤、药物不良反应等）

*与诊疗操作直接相关的少见/罕见但可能严重的风险：（例如：重要脏器功能损害、血栓、过敏反应、麻醉意外、诊疗效果不佳或失败、需要再次诊疗等）

*其他不可预见的风险：

*_________________________________________________________________________

*_________________________________________________________________________

五、医疗费用预估及支付方式

鉴于本项诊疗活动的特殊性，其费用相对较高，且可能主要或部分需由您个人承担。具体说明如下：

1.费用预估：

*本次诊疗活动预计总费用约为人民币____________元（大写：________________________元整）。此为初步估算，实际费用可能因病情变化、诊疗过程中出现的特殊情况、选用材料/药物的品牌及规格差异等因素而有所增减。

*其中，预计医保/公费医疗可报销部分（如有）：约____________元（具体以医保政策及审核结果为准）。

*预计需由患者个人承担部分（包括但不限于自费项目、自付比例部分、超额部分等）：约____________元（大写：________________________元整）。

2.费用构成说明（可附详细清单）：

*（例如：检查费、手术费、麻醉费、药品费、材料费、床位费、护理费等）

3.费用变动告知：在诊疗过程中，如预计费用将显著超出上述预估，或需新增其他高额自费项目时，医护人员将尽力提前与您沟通。

4.支付方式：请您在诊疗活动开始前/按医院规定，通过____________（现金/银行卡/线上支付等）方式预缴或结清相关费用。

六、替代诊疗方案及其利弊（如存在）

在充分了解您的病情后，我们认为目前建议的诊疗方案是较为适宜的。同时，可能存在以下替代