急性冠脉综合征患者出血风险评价和处理策略之欧阳术创编.docxVIP

急性冠脉综合征患者出血风险评价和处理策略之欧阳术创编

引言

急性冠脉综合征（ACS）作为一组严重威胁生命健康的心血管急症，其治疗的核心在于迅速开通梗死相关血管、恢复心肌灌注，并辅以有效的抗栓治疗以防再发缺血事件。然而，抗栓治疗犹如一把双刃剑，在有效预防血栓形成的同时，也不可避免地增加了出血风险——这一并发症不仅显著降低患者生活质量，延长住院时间，增加医疗费用，更可能因被迫中断或调整抗栓方案而升高缺血事件复发风险，甚至危及生命。因此，对于ACS患者而言，出血风险并非治疗之外的附属考量，而是贯穿于诊疗全程、与缺血风险同等重要的核心评价指标。科学评估、动态监测出血风险，并据此制定个体化的抗栓策略及出血应对预案，是优化ACS患者预后管理不可或缺的数据基础与决策前提，亦是衡量临床医师综合诊疗能力高下的关键标尺之一——其最终目标在于在有效预防缺血事件与最大限度降低出血危害之间寻求最佳平衡点，从而改善患者的净临床获益。

一、急性冠脉综合征患者出血风险的系统评价

（一）常见出血危险因素识别

对ACS患者出血风险的评价，首先始于对其个体特征及临床背景中潜在危险因素的全面梳理与识别。这些因素纷繁复杂，相互交织，共同构成了患者出血风险的基线图谱——年龄因素不容忽视，随增龄而来的心肾功能减退、血管脆性增加及合并症增多，均可能成为出血的助推力；女性患者，尤其在老年群体中，其出血风险亦需给予特别关注。患者的基线体质状态，如低体重状态，往往与药物代谢动力学的改变及耐受性下降相关。既往出血史，特别是胃肠道出血史或颅内出血史，是预测未来出血事件的强预测因子，提示患者可能存在潜在的止血机制异常或易出血倾向。高血压，尤其是未得到有效控制的高血压状态，是颅内出血的重要推手。肾功能不全，无论其基础病因为何，可以通过影响药物清除、血小板功能及凝血因子活性等多重途径加剧出血风险。贫血，既是潜在出血的结果，也可能是未来出血的危险因素，其本身也会增加输血需求及相关不良事件。此外，糖尿病病程较长或控制不佳者、合并慢性肝病等基础疾病者，以及正在服用某些可能影响凝血功能药物（如抗凝药、部分非甾体抗炎药）的患者群体亦属高危。对上述危险因素的细致盘点，是后续量化评分与风险分层的基础，有助于临床医师对患者的出血风险形成初步判断。

（二）出血风险评分工具的临床应用与解读

在个体化危险因素识别的基础上，一系列经过验证的出血风险评分工具为临床医师提供了更为客观、量化的风险评估手段。这些工具通过整合多项临床指标，形成一个综合评分，进而将患者划分为不同的出血风险等级，辅助临床决策。HAS-BLED评分，最初为房颤患者卒中风险评估而设计，但其包含的高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史或出血倾向、INR波动、老年及药物/酒精因素等，在ACS患者中亦具有一定的适用性，尤其在评估长期抗凝治疗（如房颤合并ACS患者需口服抗凝药时）的出血风险方面。CRUSADE评分则是针对ACS患者，特别是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者设计的专用出血风险预测模型，其纳入了入院时的心率、收缩压、性别、糖尿病史、充血性心力衰竭征象以及基线血细胞比容和肌酐清除率等指标，可以较为准确地预测住院期间及短期大出血风险。PRECISE-DAPT评分则聚焦于ACS患者PCI术后接受双联抗血小板治疗（DAPT）期间的出血风险预测，并据此指导DAPT疗程的个体化决策——低危患者可能从更长疗程的DAPT获益以减少缺血事件，而高危患者则可能需要考虑缩短疗程以规避出血风险。临床医师在应用这些评分工具时，需深刻理解其设计初衷、适用人群、主要预测效能及局限性，避免将评分结果作为唯一决策依据，而应结合患者的具体临床情境灵活解读，将评分作为辅助工具融入整体临床判断之中。

ADP受体拮抗剂的选择

新型P2Y1?受体拮抗剂，如替格瑞洛和普拉格雷，在ACS患者抗血小板治疗中展现出更快速、更强效的血小板抑制作用，从而有效降低了缺血事件风险。然而，这种强效抑制作用也可能伴随更高的出血风险，尤其是普拉格雷在心源性休克、高龄、低体重、既往卒中/TIA史患者中的出血风险需审慎评估。替格瑞洛的呼吸困难等非出血不良反应及对某些患者（如合并严重肾功能不全）的适用性亦需权衡。相比之下，氯吡格雷作为前体药物，起效相对缓慢，个体反应差异较大，但其总体出血风险，特别是严重出血风险，在与新型P2Y1?受体拮抗剂的对比中可能略显优势。因此，在选择时，需全面评估患者的缺血与出血风险比：对于高缺血风险（如复杂冠脉病变、糖尿病、既往心肌梗死史）且出血风险相对较低患者，新型P2Y1?受体拮抗剂往往是优先考虑；而对于高龄、低体重、合并严重肾功能不全、有出血高风险或存在新型药物禁忌证患者，氯吡格雷可能是更稳妥的选择。

（三）动态评估与全程监测的重要性

ACS患者的出血风险并非一成不变的静态数值，