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肺结节诊治中国专家共识

前言

近年来，随着胸部影像学技术的普及与进步，尤其是低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的广泛应用，肺结节的检出率显著提高。肺结节的早期识别、准确评估和恰当管理，对于提升肺癌早诊早治率、改善患者预后、避免过度医疗及减轻社会经济负担均具有重要意义。然而，肺结节的临床处理涉及呼吸科、胸外科、放射科、肿瘤科、病理科等多个学科，临床实践中尚存在诸多困惑与争议。为此，国内相关领域专家经过深入研讨，参考国内外最新研究进展，并结合我国实际情况，共同制定本共识，旨在为肺结节的规范化诊治提供指导性意见。

一、定义与分类

（一）定义

肺结节是指肺内直径小于或等于3厘米的局灶性病变，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。直径大于3厘米的病变通常称为肺肿块，恶性可能性较高，不在本共识讨论范围内。

（二）分类

1.按大小分类：

*微小结节：直径小于5毫米。

*小结节：直径5毫米至10毫米。

*肺结节：直径10毫米至30毫米。

2.按密度分类：

*实性结节：病灶密度较高，足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

*亚实性结节：病灶密度较低，不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性结节又可进一步分为纯磨玻璃结节（pGGN）和混杂密度结节（mGGN），后者也称为部分实性结节，即病灶内既包含磨玻璃密度成分，也包含实性成分。

二、临床评估

（一）危险因素评估

对发现肺结节的患者，首先应详细采集病史，评估其肺癌危险因素，包括：

*吸烟史：吸烟量（年包数）及戒烟时间。

*既往恶性肿瘤史：尤其是肺癌或其他可发生肺转移的恶性肿瘤病史。

*家族史：一级亲属肺癌家族史。

*年龄：年龄越大，风险越高。

*其他肺部疾病史：如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等。

*职业暴露史：如石棉、氡、铍、铀等职业暴露。

（二）影像学评估

影像学检查是肺结节评估的核心手段。

1.胸部CT：是诊断和评估肺结节的首选方法。推荐采用薄层CT（层厚≤1.25毫米）进行结节的检出、大小测量、密度评估及形态观察。对于首次发现的肺结节，建议进行胸部薄层CT平扫，必要时可行增强CT或靶扫描，以更清晰地显示结节特征。

2.影像学特征分析：重点关注结节的大小、密度、形态（是否规则、有无分叶、毛刺、胸膜牵拉、空泡征、支气管充气征等）、边缘、内部结构及与周围组织的关系。这些特征对于判断结节的良恶性倾向至关重要。例如，直径较大、混杂密度、边缘不规则、伴有毛刺或胸膜牵拉的结节，恶性风险相对较高。

3.动态变化观察：对于暂不具备手术指征或活检指征的肺结节，动态随访观察其大小、密度、形态的变化是评估其良恶性的重要方法。短期内迅速增大的结节需警惕恶性可能；而长期稳定（尤其是超过两年无明显变化）的结节，良性可能性大。

（三）多发肺结节的评估

多发肺结节的评估较单发结节更为复杂，需考虑：

*每个结节的独立风险评估。

*结节的分布（如随机分布、叶段分布）。

*结合患者临床背景，判断是多原发肺癌还是肺内转移瘤，或是其他良性病变（如感染、炎性病变、血管性病变等）。通常需要优先评估风险最高的结节（如最大、形态最可疑的结节）。

三、肺结节的管理策略

肺结节的管理应遵循个体化原则，综合考虑患者的危险因素、结节的影像学特征及患者的意愿，制定合理的随访、活检或手术方案。

（一）低风险结节的随访策略

对于直径较小（如≤5毫米的实性结节或≤8毫米的纯磨玻璃结节）、无明显恶性影像学特征、患者无明显肺癌危险因素者，通常建议进行定期CT随访观察，观察周期根据结节大小和密度而定，初始随访间隔可适当缩短，若长期稳定可延长随访间隔或终止随访。

（二）中高风险结节的进一步检查与处理

对于具有一定恶性风险的结节，可考虑以下进一步检查：

1.非手术活检：包括CT引导下经皮肺穿刺活检和支气管镜检查（包括常规支气管镜、超声支气管镜、电磁导航支气管镜等）。活检的目的是获取组织病理学诊断，以指导后续治疗。但活检存在一定的假阴性率，且有创，需严格掌握适应证和禁忌证。

2.手术切除：对于高度怀疑恶性、或随访过程中出现明显恶性倾向的肺结节，手术切除既是诊断也是治疗的重要手段。手术方式包括胸腔镜下楔形切除术、肺段切除术或肺叶切除术，具体术式需根据结节大小、位置、患者肺功能及全身情况综合决定。术中快速病理检查有助于指导手术范围。

（三）活检与手术的适应证

活检或手术的决策应审慎，主要适用于：

*影像学高度怀疑恶性的肺结节。

*随访过程中结节明显增大或密度增高，提示恶性可能性增加者。

*患者及家属顾虑较大，强烈要求明确诊断者。

*对于一些特殊部位或形态的结节，尽管恶性风险不是极高，但临床判断活检或手术利大于弊时。

四、治疗原则