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2025年医疗机构不合理检查及用药自查报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委等相关部门关于开展不合理检查及用药专项治理工作的要求，进一步规范医疗机构诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，我院于[自查时间段]全面开展了不合理检查及用药自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织领导

成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、药剂科、护理部、质控科、医保办等相关职能科室负责人及各临床科室主任为成员的不合理检查及用药自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序开展。领导小组定期召开会议，研究解决自查工作中遇到的问题，部署下一阶段工作任务。

（二）宣传动员

召开了全院不合理检查及用药自查工作动员大会，传达了国家和地方相关文件精神，强调了开展自查工作的重要性和紧迫性。通过医院内部培训、宣传栏、电子显示屏等多种形式，广泛宣传合理检查、合理用药的相关知识和政策要求，提高了全体医务人员对自查工作的认识和参与度。

（三）制定方案

结合医院实际情况，制定了详细的不合理检查及用药自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和步骤。自查范围涵盖了医院所有临床科室、医技科室和药房；自查内容包括检查项目的合理性、用药的合理性、抗菌药物的使用管理等方面；自查方法采用科室自查与医院抽查相结合、病历评审与现场检查相结合的方式；自查步骤分为动员部署、自查自纠、整改提高三个阶段。

（四）培训指导

组织了多次关于合理检查、合理用药的专题培训，邀请了省内外知名专家进行授课，对相关法律法规、规范标准、临床指南等进行了系统讲解。同时，医院内部的质控人员对各科室进行了现场指导，帮助医务人员掌握自查方法和技巧，提高自查工作质量。

二、自查发现的主要问题

（一）不合理检查方面

1.检查项目过度

部分临床科室存在对患者进行不必要检查的情况。例如，在一些普通感冒患者的检查中，除了常规的血常规检查外，还进行了胸部CT、心肌酶谱等检查，增加了患者的经济负担。经统计，在本次自查的[X]份病历中，有[X]份病历存在过度检查现象，占比[X]%。

2.检查项目重复

由于信息沟通不畅和缺乏有效的检查结果共享机制，部分患者在短时间内接受了重复的检查。如在不同科室就诊时，同一部位的超声检查在一周内进行了两次。在对门诊患者的检查记录进行梳理时发现，重复检查的发生率约为[X]%。

3.检查指征不明确

部分检查项目的申请缺乏明确的临床指征。一些医生在没有充分评估患者病情的情况下，就开具了检查申请单。例如，对于一些无明显肾脏疾病症状的患者，开具了肾脏穿刺活检检查申请。在抽查的病历中，约有[X]%的检查申请存在指征不明确的问题。

（二）不合理用药方面

1.用药指征不明确

部分医生在用药时未严格掌握药物的适应证，存在无指征用药的情况。如在一些病毒感染患者中，使用了抗菌药物进行治疗。在本次自查的[X]份病历中，发现无指征用药的病历有[X]份，占比[X]%。

2.药物选择不合理

在药物选择上，存在未遵循药物治疗原则的现象。部分医生在有多种药物可供选择时，未优先选择疗效好、安全性高、价格合理的药物。例如，在治疗普通细菌感染时，优先选择了价格昂贵的进口抗菌药物，而未考虑使用性价比更高的国产药物。经统计，药物选择不合理的情况在病历中占比约为[X]%。

3.用药剂量不当

部分患者存在用药剂量过大或过小的问题。一些医生在开具药物处方时，未根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素合理调整药物剂量。如在老年患者中，使用了成人常规剂量的药物，增加了药物不良反应的发生风险。在抽查的病历中，用药剂量不当的情况占比约为[X]%。

4.用药疗程过长或过短

部分患者的用药疗程不符合临床指南的要求。一些医生在患者病情好转后，未及时停药，导致用药疗程过长；而对于一些需要足疗程治疗的疾病，如结核病，医生过早停药，影响了治疗效果。在本次自查中，发现用药疗程不合理的病历占比约为[X]%。

（三）抗菌药物使用管理方面

1.抗菌药物分级管理执行不到位

部分医生在使用抗菌药物时，未严格按照抗菌药物分级管理的规定执行。存在越级使用抗菌药物的情况，如一些初级职称医生未经上级医生审核，擅自使用了限制使用级抗菌药物。在抽查的抗菌药物处方中，越级使用抗菌药物的比例约为[X]%。

2.抗菌药物预防性使用不合理

在手术患者的抗菌药物预防性使用方面，存在用药时机不当、用药品种选择不合理等问题。部分医生在手术前过早或过晚使用抗菌药物，且未根据手术部位和可能的病原菌选择合适的抗菌药物。在对手术病历的检查中，发现抗菌药物预防性使用不合理的情况占比约为[X]%。

3.抗菌药物联合使用不合理

部分医生在使用抗菌药物时，存在不合理联合用药的情况。一些医生在没有明确联合用药指征的情况下，同时