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冠心病疑难病例讨论

在冠心病的临床实践中，典型病例的诊断与治疗往往能循规蹈矩，按部就班。然而，总有一些病例如同笼罩在迷雾之中，其临床表现、辅助检查乃至冠脉病变本身都呈现出不典型特征，给我们的诊断思维和治疗决策带来严峻挑战。今日，我们共同探讨一例近期遇到的冠心病疑难病例，希望通过抽丝剥茧的分析与讨论，为大家在类似临床困境中提供些许启示。

病例汇报

患者基本情况：男性，中年，因“反复胸闷、胸痛三月余，加重一周”入院。患者三月前无明显诱因出现活动后胸闷，位于胸骨中下段，呈压榨感，偶伴向左肩背部放射，休息后数分钟可缓解，未予重视。一周前上述症状加重，发作频率增加，程度加剧，休息时亦有发作，持续时间延长至十余分钟，含服“硝酸甘油”可缓解。既往有高血压病史数年，血压控制尚可；否认糖尿病史，有长期吸烟史（每日约二十支，持续二十余年）。

入院查体：体温、脉搏、呼吸基本正常，血压略偏高（具体数值因个体差异及测量时间而异，此处不做详述）。神志清楚，精神尚可。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。

辅助检查：

*心电图：入院时心电图示窦性心律，ST-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈水平型压低约0.05mV，T波低平。发作胸痛时复查心电图，上述导联ST段压低加重至0.1mV，T波倒置加深。症状缓解后，ST-T段改变有所恢复，但未完全正常。

*心肌酶谱及肌钙蛋白：多次检测肌钙蛋白I均在正常参考范围内，CK-MB、肌红蛋白等亦未见异常。

*心脏超声：左心室大小正常，室壁厚度正常，左室射血分数约60%，各节段室壁运动未见明显异常，各瓣膜形态及功能未见异常。

*冠脉CTA：提示左主干未见明显狭窄，前降支近段可见混合斑块，管腔轻度狭窄（约30%），回旋支中段可见钙化斑块，管腔中度狭窄（约50-60%），右冠脉中段可见弥漫性非钙化斑块，管腔中度狭窄（约50-60%）。

初步诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛

2.高血压病

入院后治疗：给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，瑞舒伐他汀调脂稳定斑块，美托洛尔控制心室率，硝酸酯类药物缓解症状，以及ACEI类药物改善预后等治疗。

病例特点与难点分析

该患者的临床特点主要集中在以下几个方面，同时也构成了我们分析和决策的难点：

1.症状与冠脉影像的不匹配性：患者有典型的心绞痛症状，且近期加重，符合不稳定型心绞痛的临床表现。然而，其冠脉CTA结果仅提示多支冠脉存在轻中度狭窄，似乎与较严重的临床症状不完全平行。这是本病例的核心疑点之一：是冠脉CTA低估了病变程度？还是存在其他导致心肌缺血的机制？

2.缺血证据的矛盾性：发作时心电图有动态ST-T改变，支持心肌缺血的诊断。但心肌酶谱及肌钙蛋白始终阴性，提示尚未发生心肌坏死。这在不稳定型心绞痛中常见，但结合冠脉影像的“轻中度”狭窄，使得我们对缺血的严重程度及风险分层产生疑问。

3.治疗反应的不确定性：尽管给予了规范的药物治疗，患者在入院后仍有零星胸痛发作，程度较前减轻，但并未完全控制。这是否提示当前治疗方案强度不足？抑或是病变本身的复杂性导致药物效果欠佳？

鉴别诊断与深入剖析

针对上述难点，我们需要进行深入的鉴别诊断和剖析：

1.冠脉CTA的准确性评估：冠脉CTA作为一种无创检查，其对重度狭窄的诊断准确性较高，但对中度狭窄的判断可能存在一定误差，受钙化、运动伪影等因素影响较大。该患者冠脉存在钙化斑块，可能影响对管腔狭窄程度的精确评估。因此，冠脉造影作为诊断冠心病的“金标准”，对于明确冠脉病变的真实情况至关重要。

2.冠脉痉挛因素：患者症状发作有时与活动无明显相关，休息时亦有发作，需警惕冠脉痉挛的可能。即使冠脉存在固定狭窄，痉挛也可能作为叠加因素，加重心肌缺血。冠脉CTA无法评估冠脉的舒缩功能，这一点需要在后续有创检查中关注。

3.微血管性心绞痛：对于一些有典型心绞痛症状、心电图有缺血改变，但冠脉造影未见明显大血管狭窄的患者，需考虑微血管性心绞痛的可能。其病理生理机制可能与冠状动脉微血管功能障碍有关。该患者冠脉CTA已发现多支血管存在粥样硬化斑块，提示其大血管病变基础存在，但微血管功能状态如何，是否参与了缺血的发生，值得探讨。

4.非冠心病胸痛：虽然患者症状及心电图改变指向冠心病，但仍需排除其他原因引起的胸痛，如主动脉瓣疾病、心肌病、肺栓塞、胃食管反流病等。但结合患者的危险因素、心电图动态变化，这些疾病的可能性相对较低，但在鉴别诊断中仍需考虑。

治疗策略的选择与调整

基于目前的信息和初步分析，我们对下一步的诊疗计划进行了讨论：

1.积极完善有创检查：一致认为，为明确诊断并指导后续治疗，应尽快行冠状动脉造影检查。造影过程中